Behandlung Bauchspeicheldrüsenkrebs

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Bauchspeicheldrüsenkrebs Behandlung

 

Mögliche Behandlungen des BauchspeicheldrüsenkrebsBauchspeicheldrüsenkrebs behandlung sind zum Beispiel eine Operation oder Chemotherapie. Daneben bieten sich oft unterstützende Maßnahmen an, wie eine Ernährungsberatung oder auch psychologische oder psychotherapeutische Hilfe.

Als aktuelle Standard beim metastasierten Pankreaskarzinom wird für die Erstlinienbehandlung die Kombination nab-Paclitaxel + Gemcitabin bevorzugt,   was  zu einer verbesserten Gesamtüberlebenszeit führt.

Inzwischen hat sich die neoadjuvante Behandlung bei lokal fortgeschrittenen Tumoren und anschließender Operation etabliert.
Dabei haben sich die Kombinationen FOLFIRINOX und Gemcitabin/nab-Paclitaxel als aktueller Standard für diese Indikation etabliert.
In der Strahlentherapie gab es in den vergangenen Jahren enorme Fortschritte. Heute kann durch intensitätsmodulierte, stereotaktische Technik mit einer höheren (> 60 Gy) Gesamtstrahlendosis, wesentlich gezielter, bestrahlt werden.
Aktuell werden in der Pankreas-Studie P02 der ABCSG die neoadjuvante Behandlung mit FOLFIRINOX und die kombinierte Behandlung mit FOLFIRINOX gefolgt von Radiochemotherapie in Bezug auf nachfolgende Möglichkeit der kompletten (R0-)Resektion miteinander verglichen.   Quelle: SpectrumOnkologie 02.05.2018

Einige Tumoren der Bauchspeicheldrüse sind sehr resistent gegen Behandlung. Die Ursache liegt daran, dass die Tumorzellen größere Mengen eines Enzyms produzieren, das viele Medikamente schon in der Leber abbaut.  Wenn das Enzym blockiert wird, werden die Krebszellen
wieder empfindlich gegenüber der Therapie (Quelle: Deutsche Krebsforschungszentrum (DKFZ) und im Stammzellinstitut HI-STEM in
Heidelberg). Es handelt sich um Enzym CYP3A5.

Um die Heilungs- und damit die Überlebenschancen zu verbessern, ist sehr wichtig, den Krebs möglichst früh zu erkennen. Doch weil es keine charakteristischen Symptome gibt, stellen Ärzte die Diagnose Bauchspeicheldrüsenkrebs oft erst spät: Mehr als die Hälfte der Patienten hat zum Zeitpunkt der Diagnose bereits Metastasen. Und genau das ist das Problem. Denn die einzige Chance auf Heilung ist eine Operation. Diese ist aber nur dann erfolgreich, solange der Krebs noch keine Metastasen gebildet hat.

Über Bauchspeicheldrüse, Tumor der Bauchspeicheldrüse. Symptome Untersuchung Klassifikation Krankheitsstadien siehe Seite => Bauchspeicheldrüsenkrebs

Die komplette Entfernung des Tumors ist die einzige potentiell kurative Therapie.
Doch auch hier beträgt die 5-Jahresüberlebensrate weniger als 20% in Multicenterstudien und sogar weniger als 5% in Beobachtungsstudien.
Eine Sondersituation stellt das lokal fortgeschrittene Karzinom (locally advanced carcinoma) dar, bei welchem keine Metastasen vorliegen, aber aufgrund der Infiltration von Gefäßen der Tumor nicht mehr entfernt werden kann, also inoperabel ist.

Grundsätzlich gilt: solange keine Gefäße infiltriert sind, besteht Resektabilität, das gilt auch für den Befall von venösen
Gefäßen. Sind aber die Arterien, z.B. die Arteria mesenterica superior betroffen, kann in aller Regel nicht mehr entfern werden.

Operationen im Bauchraum

Ein solcher Eingriff sollte nur durch erfahrene und spezialisierte Viszeralchirurgen durchgeführt werden, denn es handelt sich um eine der grössten und schwierigsten

Je nach Lage (Lokalisation) und Ausbreitung des Tumors wird ein anderes chirurgisches Vorgehen gewählt. Dabei wird die Bauchspeicheldrüse teilweise oder ganz entfernt.
Ziel ist es, das vom Tumor befallene Gewebe möglichst vollständig zu entnehmen. Das entnommene Gewebe wird in der Pathologie histologisch untersucht.
Auch bestimmte regionäre Lymphknoten werden entnommen. Man bezeichnet dies als Lymphadenektomie.

Karzinome im Pankreaskopf

Dabei handelt es sich meistens um ein duktales Adenokarzinom. Da der Pankreaskopf unmittelbar mit dem Zwölffingerdarm
und dem Gallengang verbunden ist, erfordert dies einen komplexen chirurgischen Eingriff. Die Operation dauert mehrere Stunden.
Der Eingriff wird als Whipple-Operation bezeichnet; sie geht auf den amerikanischen Chirurgen A. O. Whipple zurück, der diese Operation erstmals durchführte.

Operation nach Whipple

Der Pankreaskopf wird radikal entfernt. Zudem werden der Zwölffingerdarm,
die Gallenblase, der Teil des Gallengangs, der durch die Bauchspeicheldrüse verläuft, sowie
je nach Situation auch ein Teil des Magens entnommen. Dabei müssen die Strukturen und Gewebe sorgfältig voneinander abgelöst bzw. herausgeschält werden.
Der durch die Operation unterbrochene Verdauungsweg muss danach wieder hergestellt werden:

  • Der verbliebene Teil der Bauchspeicheldrüse mit dem Pankreasgang wird in eine hochgezogene Dünndarmschlinge genäht (Pankreatiko-Jejunostomie).
  • Der restliche Gallengang, der von der Leber her kommt, wird ebenfalls in den Dünndarm geleitet (Biliodigestive Anostomose).
  • Eine andere Dünndarmschlinge wird mit dem Magenausgang verbunden (Gastroenterostomie).

Karzinome im Pankreaskörper/ Pankreasschwanz

Pankreaslinksresektion

Bei dieser Operation, die auch als distale Pankreatektomie bezeichnet wird, entfernt wird je nach Lage und Ausdehnung des Tumors den Bauchdrüsenschwanz, evtl. Teile des Bauchspeicheldrüsenkörpers und oft auch die Milz.
Der verbleibende Teil des Pankreaskopfes und der Pankreasgang werden danach entweder sogenannt «blind» verschlossen, d. h. sie werden nirgendwo angenäht, oder mit einer Dünndarmschlinge verbunden.

Pankreasschwanzresektion

Ist der Tumor auf den Schwanzbereich beschränkt, wird unter Umständen nur dieses Teilstück entfernt. Je nach Situation, in der Regel aber nur bei gutartigen Tumoren, kommt allenfalls eine laparoskopische Resektion in Frage.

Laparoskopie. Bei diesem Vorgehen wird der Bauch nicht eröffnet.
Bei der Laparoskopie werden die Operationsinstrumente und eine Minikamera durch kleine Bauchschnitte ins Körperinnere geführt.

Totale Pankreatektomie

Dabei wird die ganze Bauchspeicheldrüse inklusive Milz entfernt.
Die totale Pankreatektomie kann angezeigt sein, wenn beispielsweise bei einer IPMN
im Restpankreas gewisse krankhafte Veränderungen vorhanden sind, die weiter entarten könnten.
Pankreassegmentresektion

Bei einem gutartigen Tumor im Pankreaskörper entfernt der Chirurg lediglich das Segment mit dem Tumor. Pankreaskopf, Zwölffingerdarm, Pankreasschwanz und Milz bleiben erhalten.
Die verbliebenen Pankreasteile müssen mit dem Darm verbunden werden – ein komplexes chirurgisches Unterfangen.

Resektion

Der chirurgische Eingriff hat zum Ziel, den Tumor vollständig und mit einem ca. ein Zentimeter breiten Rand aus gesundem Gewebe zu entfernen, d. h. zu resezieren. Man bezeichnet dies auch als Sicherheitsabstand.
Gelingt dies, spricht man von einer R0-Resektion (von lat. resectio = wegschneiden). Der Buchstaben «R» steht für Resttumor (Residualtumor).

  • R0 Der Tumor konnte mit einem Sicherheitsabstand im gesunden Gewebe entfernt (reseziert) werden und es ist kein Resttumor nachweisbar.
  • R1 Am Resektionsrand sind mikroskopisch sichtbare Tumorzellen vorhanden.
  • R2 Verbliebenes Tumorgewebe ist von bloßem Auge sichtbar. Um die Funktion der Bauchspeicheldrüse und anderer Organe und Gefäße zu erhalten, kann nicht immer alles Tumorgewebe entfernt werden. Dies würde die Lebensqualität unverhältnismäßig beeinträchtigen.

Unter Umständen wird vor der Resektion Gewebe entnommen und pathologisch untersucht. Erst danach wird entschieden, ob die Resektion durchführbar ist oder nicht. Man bezeichnet dies als Schnellschnitt.
Wenn keine R0- oder R1-Resektion möglich ist, wird bei Bauchspeicheldrüsenkrebs in der Regel auf die Tumoroperation verzichtet und stattdessen ein palliatives Vorgehen empfohlen.
Auch nach einer R0-Resektion besteht das Risiko, dass sich noch vorhandene, aber nicht nachweisbare Tumorzellen weiter vermehren und mit der Zeit zu einem Rückfall (Lokalrezidiv) und/oder zu Metastasen führen.
Um dieses Risiko zu vermindern, schließt sich oft eine Chemotherapie an, manchmal auch eine Strahlentherapie.

Entfernung von Tumoren der Bauchspeichel­drüse erfolgreich einen Operationsroboter

In Dresden in der Klinik für Viszeral-, Thorax- und Gefäßchirurgie des Universitätsklinikums Carl Gustav Carus Dresden wird für die  Entfernung von Tumoren der Bauchspeicheldrüse ein Operationsroboter eingesetzt (eine Handbewegung von fünf Zenti­­metern entspricht dann beispielsweise einem Schnitt von zehn Millimetern).

So sind auch äußerst anspruchsvoll geltende sogenannte Whipple-Operationen erfolgreich durchgefüht.
Die Rekonvaleszenzzeit im Vergleich zu einer offenen OP ist dadurch deutlich kürzer.

Mögliche Komplikationen und Operationsfolgen

Die Lage der Bauchspeicheldrüse im Bauchraum und die Nähe anderer Organe und wichtiger Gefäße sind eine große chirurgische Herausforderung. Dabei sind auch lebensbedrohliche Komplikationen bzw. Operationsfolgen möglich.
Zu den häufigsten Komplikationen gehören Blutungen, Verletzung von Nachbarorganen und schwere
Infektionen.

Fistelbildung

Dabei handelt es sich um ein Leck, das an den neugeschaffenen Verbindungsstellen im Bereich der Nähte entstehen kann. Tritt Bauchspeicheldrüsensaft (Pankreassekret) in den Bauchraum aus, kann dies zu schweren Entzündungen führen.
Um eine solche undichte Stelle rechtzeitig zu erkennen, wird während der Operation eine Drainage eingelegt, die austretendes Pankreassekret nach außen leitet. Abhängig vom Ausmaß der Undichtigkeit muss jedoch manchmal erneut operiert oder gar der verbliebene Teil der Bauchspeicheldrüse entfernt werden.

Medikamentöse Tumortherapien

Chemotherapie mit Zytostatika

Darunter versteht man eine Behandlung mit zellschädigenden oder wachstumshemmenden
Medikamenten, sogenannten Zytostatika (griech. zytos = Zelle, statikós = zum Stillstand bringen).
Die Medikamente gelangen über die Blutgefäße in den ganzen Körper, entfalten also eine systemische Wirkung.

Bei einem exokrinen Pankreaskarzinom wird häufig nur ein Medikament eingesetzt, d. h. es wird eine sogenannte Monochemotherapie durchgeführt.

Mögliche Zeitpunkte für die Chemotherapie

  • vor der Operation, um den Tumor zu verkleinern (neoadjuvante Therapie),
  • nach der Operation, um ein erneutes Auftreten des Tumors (Rezidiv) hinauszuzögern oder Metastasen vorzubeugen (adjuvante Therapie),
  • anstelle einer Operation zur Linderung von Beschwerden (palliative Therapie).

Tyrosinkinasehemmer

Bei den Tyrosinkinasehemmern oder Tyrosinkinaseinhibitoren (von engl. to inhibit = hindern, stören) handelt es sich um eine neuere Form von Krebsmedikamenten.
Sie greifen in einen bestimmten Mechanismus der Zellteilung und damit in das Zellwachstum ein. Diese Mechanismen unterscheiden sich von Zelltyp zu Zelltyp und damit auch von Krebsart zu Krebsart. Gelingt es, die für bestimmte Krebszellen charakteristischen Mechanismen zu stören, kann dies das Zellwachstum hemmen bzw. verlangsamen. Diese Art Medikamente werden daher auch als «zielgerichtete Therapien» oder englisch als «targeted therapies» bezeichnet.
Beim Pankreaskarzinom werden Tyrosinkinasehemmer größtenteils im Rahmen von klinischen Studien zusammen mit Zytostatika eingesetzt. Sie können vereinzelt die verbleibende Lebenszeit verlängern.
Mögliche unerwünschte Wirkungen

  • Starke, Akne ähnliche Hautausschläge;
  • Durchfall;
  • Müdigkeit;
  • Geschmacksveränderung.


Nab-Paclitaxel,  Abraxane

 Nab-Paclitaxel ist eine Formulierung von Paclitaxel mit Albumin-Nanopartikeln mit der Eigenschaft, dass die Partikel wie normales Albumin in den Tumor gelangen.
Deutliche Vorteile bei Überleben und Toxizität.

Aufgrund seiner Bindung an Albumin-Nanopartikel (nab) wird das Taxan  selektiv in das Tumorgewebe aufgenommen und dort angereichert. Außerdem scheint nab-Paclitaxel das Stromagewebe aufzulockern und dadurch den Zugang auch für andere Zytostatika zu erleichtern.

Kombination nab-Paclitaxel plus Gemcitabin verlängert Gesamtüberleben

Kombination nab-Paclitaxel plus Gemcitabin als First-Line-Therapie für Patienten mit metastasiertem Pankreaskarzinom in Europa zugelassen.

Die internationale, randomisierte Phase-III-Studie MPACT (Metastatic Pancreatic Adenocarcinoma Clinical Trial) untersuchte die Zugabe von nap-Paclitaxel zu Gemcitabin bei Patienten mit metastasiertem Adenokarzinom des Pankreas.
Die Patienten erhielten entweder 1.000 mg/m2 Gemcitabin plus 125 mg/m2 nab-Paclitaxel oder nur Gemcitabin (1.000 mg/m2). Die 861 Patienten wurden bis Tumorprogress behandelt.
Die Erkrankung war bei vielen Patienten bereits weit fortgeschritten: 84% der Patienten hatten Lebermetastasen, bei 79% der Patienten wurden Metastasen in zwei oder drei Organen gefunden und 42% der Patienten waren über 65 Jahre alt.

Mit der Zugabe von nab-Paclitaxel wurde eine signifikante Verlängerung des medianen Gesamtüberlebens von 6,7 auf 8,5 Monate erreicht. Nach einem Jahr lebten im Mono-Therapiearm noch 22 Prozent der Patienten, im Kombinationsarm 35 Prozent. Auch nach zwei Jahren war der Überlebensvorteil noch deutlich (4 vs.7%). Eine Subgruppenanalyse ergab zudem, dass Patienten mit schlechter Prognose besonders von der Kombination profitieren.

Eine große retrospektive Netzwerkanalyse, die auf dem ASCO Annual Meeting 2014 vorgestellt wurde, bestätigt die Effektivität und gute Praxistauglichkeit der First-Line-Therapie mit nab-Paclitaxel plus Gemcitabin.
Für die Kombination Gemcitabin plus nab-Paclitaxel, die 189 Patienten als First-Line-Therapie bekommen hatten, zeigen sich folgende Ergebnisse: Die signifikant lebensverlängernde Wirkung gegenüber einer Gemcitabin-Monotherapie wird im klinischen Alltag bestätigt. Das mediane Gesamtüberleben der Patienten, die mit nab-Paclitaxel plus Gemcitabin behandelt wurden, betrug 10,2 Monate und übertrifft somit sogar das Gesamtüberleben von median 8,7 Monaten der MPACT-Studie.


Bevacizumab
zeigte in drei Phase-III-Studien kein Vorteil beim fortgeschrittenen Pankreaskarzinom.

Strahlentherapie (Radiotherapie)

Mit einer Strahlentherapie lassen sich Krebszellen derart schädigen, dass diese sich nicht mehr teilen und vermehren können und absterben.
Auch gesunde Zellen können von den Strahlen getroffen werden, was vorübergehend Beschwerden auslösen kann. Im Gegensatz zu den Krebszellen erholen sich die gesunden Zellen jedoch fast alle wieder.

Bei einem exokrinen Pankreaskarzinom wird die Radiotherapie vornehmlich bei Knochenmetastasen eingesetzt, aber auch im Bereich der Bauchspeicheldrüse selbst, z. B. wenn der Tumor inoperabel ist. Dadurch lassen sich auch Schmerzen reduzieren.

Übersicht Therapie des Pankreaskarzinoms

(Quelle: best practice onkologie Ausgabe 2015/3-4 )

  • Die einzige kurative Therapie des Pankreaskarzinoms besteht in der Totalresektion des Tumors.

  • Eine adjuvante/additive Therapie sollte durchgeführt werden, wenn eine R0-/R1-Resektion im Stadium I–III bestätigt wurde.

  • Eine palliative Therapie mit Gemcitabin-Monotherapie sollte bei Patienten mit metastasiertem Pankreaskarzinom in schlechtem Allgemeinzustand begonnen werden, ggf. kann diese Therapie bei Besserung des klinischem Verlaufs in eine Kombination mit nab-Paclitaxel ergänzt werden.

  • Eine Kombinationstherapie mit nab-Paclitaxel und Gemcitabin kommt für Patienten in gutem und eingeschränktem Allgemeinzustand infrage.

  • Eine Therapie mit FOLFIRINOX sollte aufgrund der deutlich stärkeren Toxizität nur für Patienten in gutem Allgemeinzustand und insbesondere beim lokal fortgeschrittenen Karzinom mit potenziell operablem Tumor im Verlauf erfolgen.

  • Neoadjuvante Kombinationschemotherapien sowie Radiochemotherapien sind derzeit Gegenstand klinischer Studien und noch nicht in die klinische Praxis überführt.

  • Als Zweitlinientherapie steht nach einer Gemcitabin-Therapie die Behandlung mit Oxaliplatin, 5-FU und Folinsäure nach dem OFF-Schema zur Verfügung.

 

Schmerztherapie

Schmerzen bei Krebs können immer gelindert und in vielen Fällen ganz behoben werden, sei es
durch Medikamente, sei es durch andere Massnahmen wie eine Bestrahlung oder eine Operation.

Das Risiko ist erheblich, dass Tumoren im Bauchraum auch Nervenstrukturen befallen. Deshalb
treten bei Bauchspeicheldrüsenkrebs, vor allem in einem fortgeschrittenen Stadium und aufgrund
von Metastasen, häufig Schmerzen auf.
Schmerzen schwächen und belasten einen Menschen unnötig und sind kräfteraubend.
Es ist daher wichtig, dass Sie Ihre Schmerzen nicht einfach stillschweigend hinnehmen und
unnötig leiden, sondern sich an Ihre Ärztin, z. B. an die Onkologin, wenden.

Die vielfältigen Möglichkeiten der Schmerztherapie sollten unbedingt ausgeschöpft werden.
Falls Sie oder Ihre Angehörigen Bedenken gegenüber Morphin oder anderen opioidhaltigen Medikamenten
haben, sollten Sie dies im Gespräch mit Ihrer Ärztin, Ihrem Arzt erwähnen.

Je nach Schmerzart ist eine Linderung nur mit einem Opioid möglich.

 

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