Metastasen

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Metastasen, Knochenmetastasen, Viszerale Metastasen

 

Metastasen Therapie. Behandlung  von Tochtergeschwülsten vor allem von Lungenkrebs, Prostatakrebs, Brustkrebs, Nierenkrebs und Schilddrüsenkrebs.Knochenmetastasen

Bei sekundären Knochentumoren handelt es sich um Tochtergeschwülste anderer bösartiger Tumorarten im Knochen. Vor allem Lungenkrebs, Prostatakrebs, Brustkrebs, Nierenkrebs und Schilddrüsenkrebs können Absiedelungen in den Knochen machen.
Forscher berichten, dass von einem Tumor in der Größe von einem Kubikzentimeter  sich täglich etwa eine Million Zellen ablösen können: nur die wenigsten davon können sich tatsächlich zu Metastasen entwickeln.

Bei Patienten, die nur an wenigen Stellen im Körper Metastasen haben,  so genannte „Oligo­metastasierung“ (von griechisch oligo – wenig), ist eine Behandlung an der befallenen Stelle vorteilhaft.

Damit Krebszellen überhaupt streuen können, werden Eigenschaften entsprechend verändert.
Sie verlieren sogenannte “Klebemoleküle”  Zelladhäsions-Proteine wie Catenine und Cadherine, die die Zellen normalerweise im zusammen halten. Fehlen diese Moleküle auf der Zelloberfläche, kann  sich eine Zelle leichter aus dem Tumor herauslösen.
Außerdem gibt eine Krebszelle proteinauflösende Enzyme ab, sogenannte Proteasen, um die Basalmembran durchbrechen zu können. Eine Krebszelle kann auch andere Zellen in ihrer Umgebung dazu zwingen, solche Substanzen zu produzieren. Durch diedurchgebrochene Basalmembran wandert die Zelle in das benachbarte Gewebe ein, auch durch die Wände von Adern oder Lymphgefäßen in die Blut- oder Lymphbahnen.

Der Haupttumor (schon ab der Größe von 1mm) bildet zur besseren Ernährung auch eigene Blutgefäße aus, durch die werden die Krebszellen in den ganzen Körper verschickt.
Einige von der abgesiedelten Zellen beginnen sofort zu wachsen und bilden so genannte Mikrometastasen. Diese Mikrometastasen können sehr häufig durch eine Chemo- oder antihormonelle Therapie besiegt werden.

Es gibt 2  unterschiedliche Arten von Metastasierung:

  • Lymphknotenmetastasen: lymphogene Metastasierung über die Lymphbahnen
  •  solide Metastasen in anderen Organen: hämatogene Metastasierung über das Blut.

Ein Teil der abgesiedelten Zellen niesten sich in Zielorganen ein und erst nach Jahren zu Metastasen heranwachsen. So können Zellen, die sich im Knochenmark abgelagert haben, erst nach Zeit wieder aktiv werden und zu wachsen beginnen.

 

Verschiedene Arten von Metastasen

Abhängig von dem Ort, wo sich die Metastasen angesiedelt haben, werden folgende Arten genannt:

  • Viszerale Metastasen: Metastasen in inneren Organen wie Lunge, Leber, Gehirn oder im Bauchraum, können in Einzelfällen durch eine lokale Therapie behandelt werden:
  • Skelettmetastasen, Knochenmetastasen
  • Hirnmetastasen, können eventuell behandelt werden durch Operation, Radiochirurgie, Radiotherapie.
  • Maligner Pleuraerguss, Befall des Brustfells (Pleura),  
  • Hautmetastasen
  • Weichteilmetastasen  können verschiedenen Weichteilen (Gewebe und Organen) befallen, meistens befallen die Metastasen die umliegenden Lymphknoten.

Metastasenentstehung bei häufigsten Tumorarten

Prinzipiell können  die Krebszellen  in alle Organe streuen, in manchen Organen siedeln sich die Metastasen jedoch häufiger an als in anderen:

  • bei Brustkrebs: Knochen, Leber, Lunge, Gehirn, Haut
  • bei Prostatakrebs: Knochen, Lunge, Leber, Hirnhaut
  • bei Darmkrebs: Leber, Lunge, Bauchfell (Peritoneum), Knochen, Eierstöcke
  • bei Lungenkrebs: Gehirn, Knochen, Leber, Nebennieren

 Unter den vielen Zellen, die aus dem Primärtumor in die Blutbahn gelangen, befinden sich nur wenige, die die Entstehung von Metastasen auslösen oder “initiieren” können. Viele Beobachtungen sprechen dafür, dass Metastasen sich überwiegend aus sogenannten Tumorstammzellen entwickeln.
Diese Zellen benötigen eine für sie besonders geeignete Umgebung.

  • Wenn die Tumorzelle keine geeigneten Bedingungen findet, leitet sie die Apoptose ein; sie stirbt, bevor sie sich vermehren kann.
  • Die Tumorzelle stirbt zwar nicht ab, verharrt aufgrund einer für sie nicht günstigen Umgebung im Ruhezustand.
  • Wenn die abgelöste Tumorzelle keine Tumorstammzelle ist, ihre Teilungsfähigkeit ist beschränkt und kann nur wenige oder gar keine Tochterzellen bilden.

Durch die meisten Operationen und bei der Entnahme von Gewebeproben durch Biopsie besteht kein erhöhtes Metastasierungsrisiko durch verstreute Zellen.

Die meisten gestreuten Krebszellen überleben den Transport in Blut- oder Lymphgefäßen nicht, oder  können in einer neun Umgebung nicht weiter wachsen.

Tarnung der Krebszellen

Die wenigen Krebszellen, die es schaffen Metastasen zu bilden sind dem Körper nicht “fremd”, sie entgehen der Kontrolle des Immunsystems und  auch weiteren Schutzmechanismen des Körpers.

Auf normalen Zellen, die Wanderungsbewegungen ausführen, wie etwa bei Immunzellen, findet man  Oberflächenmerkmal CD44-Protein.
In gesunden ausgereiften Zellen, die ihren festen Platz im Gewebe gefunden haben, wird das Gen für dieses Protein abgeschaltet.
Viele Krebszellen können jedoch die Produktion des CD44-Proteins wieder aktivieren.

Die daraus entstehende “Tarnung” ermöglicht den Zellen die Ausbreitung, vor allem über die Lymphgefäße.

Knochenmetastasen

kommen im gesamten Skelett, insbesondere an der Wirbelsäule vor und können sehr schmerzhaft sein. Sie verringern die Stabilität des Knochens, deshalb treten häufig Knochenbrüche ohne einen entsprechenden Unfall auf. Ein Arztbesuch bei Schmerzen unklarer Ursache ist daher unbedingt zu empfehlen.

Diese Metastasen können schon nachweisbar sein, wenn der eigentliche Tumor noch gar keine Symptome verursacht.

Knochenmetastasen sind eine schwerwiegende Spätkomplikation vieler Tumorerkrankungen.

Schon zu Beginn der Erkrankung können sich vereinzelte Krebszellen im Knochenmark ansiedeln, wo sie sich auch erst nach mehreren Jahren beziehungsweise Jahrzehnten zu Metastasen entwickeln.

Bildgebende Untersuchung bei Knochenmetastasen

  • Computertomographie (CT) ist sehr hifreich bei einer Stabilitätsbewertung von Knochenläsionen und für die Therapieplanung
  • Magnetresonanztomographie (MRT) wie auch die Positronenemissionstomographie-CT (PET-CT) hat die höchste diagnostische Genauigkeit für die Detektion der Knochenmetastasen.
    Mit diesen Methoden ist auch möglich die exakte Beurteilung der Metastasenkomponenten (Eigenschaften) durchzuführen.

Es gibt Krebserkrankungen bei denen die Knochenmetastasen die Knochen aufbauen und solche, die Knochen abbauen:

  • knochenaufbauende Metastasen, osteoblastische Metastasen, z. B. Prostatakarzinom, in 30 % beim Brustkrebs
  • knochenauflösende Metastasen, osteolytische Metastasen, z.B. bei  Lungenkarzinom, in 70 % beim Brustkrebs

Schmerzen bei Knochenmetastasen

Bei Knochenschmerzen entstehen die Tumorschmerzen in Geweben mit einer hohen Dichte an Schmerzrezeptoren, wie Knochenhaut.

Die Knochenhaut (Periost) umhüllt alle  Knochen im Körper ausgenommen Gelenksflächen.
Über die Knochenhaut werden die Knochen mit den nötigen Nährstoffen  versorgt, Abbauprodukte aufgenommen und beseitigt.
Auch die Schmerzempfindungen und andere Sinneswahrnehmungen  werden in Knochenhaut generiert und über die Nervenbahnen weitergeleitet. Diese Schmerempfindlichkeit entsteht  direkt am Knochen anliegenden Schicht  (Kambium oder Stratum osteogenicum) . Diese Schicht ist stark mit Nervenbannen und mit Blutgefäßen durchzogen sowie mit Schmerzsensoren (Nozizeptoren) angereichert.

Die Schmerzen sind in der Regel

  • dumpf,
  • bohrend und
  • gut lokalisierbar.

Therapie, Behandlung von Metastasen

Wenn sich bei der Krebserkrankung schon Metastasen gebildet haben, müssen viele betroffene Patienten damit rechnen, dass eine vollständige Heilung  oft nicht mehr möglich ist.
Eine Heilung kann nur erreicht werden, wenn die Metastasen durch Operation oder durch andere Therapieverfahren vollständig entfernt oder zerstören werden.
Bei den meisten Patienten mit Metastasen wird bei der Behandlung versucht das Fortschreiten der Krankheit zu verlangsamen, die belastende Symptome zu verhindern oder zumindest zu lindern.

Wachstum der Knochenmetastasen verlangsamen,
Schutz für das Skelett

Bei Knochenmetastasen, bei Rezidiven (wiederkehrendem) Krebs, bei Osteoporose (Nebenwirkung der Hormonblockade) werden Medikamente eingesetzt, die das Wachstum des Tumors verlangsamen und Schmerzen lindern.
Das sind Medikamente aus der Gruppe der Bisphosphonate und seit neuem Denosumab (XGeva), das noch besser wirkt.

Bisphosphonate (z.B. Zometa) werden monatlich als Infusion eingesetzt. XGeva als Spritze, subkutan in den Bauch.

Bisphosphonate sind Medikamente, die in die Stoffwechselprozesse der Knochen eingreifen. Für Patienten mit Knochenmetastasen sind diese Medikamente in der Regel ein wichtiger Teil der Behandlung.

Bisphosphonate schützen das Skelett vor weiterer Zerstörung. Indirekt lindern sie Schmerzen. Auch gegen Hyperkalzämie helfen diese Wirkstoffe. Sie können als Infusion in eine Vene gegeben oder in Tablettenform eingenommen werden. Bisphosphonate greifen in den Kalziumstoffwechsel ein. Sie hemmen die Osteoklasten, also die Zellen im Körper, die am Abbau von Knochengewebe beteiligt sind.

Welche Nebenwirkungen auftreten, hängt davon ab, in welcher Form und welcher Dosis die Arzneimittel eingenommen werden. Bei Medikamenten zum Einnehmen (oralen Bisphosphonaten) kann es zu Magen-Darm-Beschwerden kommen. Patienten, die zu Sodbrennen neigen oder bei denen schon einmal Veränderungen an der Speiseröhrenschleimhaut festgestellt wurden, sollten ihren Arzt darüber informieren, weil Bisphosphonate als Tablette die Schleimhaut weiter reizen können.

Betroffene berichteten bei intravenösen Bisphosphonaten häufig von grippeähnlichen Symptomen und Fieber. Diese halten für etwa einen Tag an. In die Vene gegebene Bisphosphonate können zudem zu Nierenfunktionsstörungen führen. Ärzte kontrollieren deshalb die Nierenwerte engmaschig.

Die Behandlung mit Zoledronsäure (Bisphosphonate) alle 12 Wochen wirkt nicht schlechter als alle 4 Wochen

Wie bei ASCO 2015 von Dr. Himelstein von der Helen Graham F. Cancer Center & Research Institute präsentiert wurden die Ergebnisse von Phase-III-Studie mit CALGB 70604,  => Zusammenfassung Studie :

es gab einen statistisch signifikanten Unterschied zwischen den beiden, das war klinisch nicht signifikant, was bedeutet, dass auch bei geringeren Unterdrückung der Knochenumsatzmarker, unsere Patienten, die Behandlung alle 12 Wochen nicht schlechter als die, die es dauerte getan hat alle 4 Wochen

Xgeva,  der monoklonale Antikörper Denosumab

120 mg Injektionslösung, alle 4 Wochen 

hat einen neuartigen Wirkungsmechanismus, welcher das Protein RANKL blockiert und damit die Aktivität von Osteoklasten unterbindet. Der Antikörper, welcher einmal monatlich subkutan in der Dosis von 120mg verabreicht werden muss, ist gut verträglich und übertrifft die Wirksamkeit von Zometa in Bezug auf die Verhinderung von ossären Komplikationen.

Denosumab kann auch, ähnlich wie Zometat, die Knochendichte bei Patienten wieder anheben oder eine Hyperkalzämie korrigieren. Es kann auch bei früher Anwendung das Auftreten von Knochenmetastasen verzögern.

In einer klinischen Phase-III-Studie bei insgesamt 1.901 Patienten verringerte der Denosumab das Risiko für eine erste und folgende Knochenkomplikation signifikant um 18 % (HR 0,82; 95 %-Cl 0,71–0,94) im Vergleich zur Behandlung mit Zoledronsäure [Fizazi K et al. Lancet 2011].
Wie Dr. Tilman Todenhöfer von der Urologischen Klinik der Eberhard-Karls-Universität Tübingen berichtete, zeigte sich unter Denosumab zudem eine geringere Schmerzprogression und es war seltener eine Umstellung auf starke Opioide erforderlich. Zudem waren die Alltagsaktivitäten weniger beeinträchtigt als unter Zoledronsäure.

Leider kann selten, ähnlich wie bei Bisphosphonaten, auch unter Denosumab eine Kieferosteonekrose auftreten. Seit diese Komplikation bei den Onkologen und Zahnärzten bekannt ist und invasive zahnärztliche/kieferchirurgische Eingriffe enger indiziert sowie vorbereitende Massnahmen getroffen werden, wie zahnärztliche Untersuchungen bei Therapiebeginn, sind diese Komplikationen seltener geworden. Zu beachten sind andererseits mögliche Hypokalzämien unter einer Denosumab-Therapie, sodass eine gleichzeitige tägliche Einnahme von 1g Calcium mit Vitamin D zu empfehlen ist.

Ergebnisse der ABCSG-Studie 18:
Bei postmenopausalen Brustkrebspatientinnen unter Aromatasehemmertherapie verringert adjuvantes Denosumab 60 mg 2-mal jährlich das Auftreten neuer klinischer Frakturen um 50 %, verbessert die Knochendichte in Lendenwirbelsäule, Hüfte sowie Oberschenkelhals und halbiert neue bzw. verringert die Verschlechterung bestehender Wirbelfrakturen.
Denosumab ist ein sicheres Medikament ohne zusätzliche Toxizität. In der ABCSG-Studie 18 ist kein Fall von Kieferosteonekrose und kein Fall einer atypischen Fraktur aufgetreten.

 

Prolia, Wirkstoff: Denosumab

60 mg, Injektionslösung in einer Fertigspritze, alle 6 Monate

Prolia ist zugelassen zur Behandlung der Osteoporose bei postmenopausalen Frauen sowie zur Behandlung des Knochenschwunds bei Männern mit Prostatakrebs, die eine Androgenentzugstherapie (Hormonablation) bekommen.

 

Buchtipp

 

  Knochenmetastasen: Pathophysiologie, Diagnostik und Therapie
Unter Mitarbeit von T. Todenhöfer
Gebundene Ausgabe – 30. Juli 2014
PLUS: Schmerzmanagement von ossären Metastasen.
Dieses Buch bietet eine komprimierte interdisziplinäre Übersicht zu allen Fragen der Knochenmetastasierung, beginnend bei Pathophysiologie mit aktuellen Forschungsergebnissen über die Diagnostik bis hin zu verschiedenen Formen der Therapie

 

Therapie Knochenmetastasen

Die Therapie von Knochenmetastasen ist meistens palliativ, mit dem Ziel der Beschwerdelinderung. Nur selten ist sie kurativ, wie z. B. bei malignen Lymphomen.
Am besten gelingt die Versorgung multidisziplinär durch internistische und strahlentherapeutische Onkologen, Nuklearmediziner und palliativmedizinisch versierte Ärzte, die über Erfahrung in der Behandlung von Knochenmetastasen verfügen.

Welche Therapie hilft, hängt auch von der ursprünglichen Krebserkrankung ab. Zum Beispiel richten sich einige Medikamente gegen Merkmale, die nur bei bestimmten Tumorzellen vorhanden sind.
Kommt eine Behandlung grundsätzlich infrage, berücksichtigt wird, wie viele Metastasen in welcher Körperregion festgestellt wurden – und ob es auch Absiedelungen außerhalb der Knochen gibt.

Eine wichtige Frage: In welchem Verhältnis stehen Aufwand und Belastung zum erwartbaren Nutzen?

Die vielen Therapiemöglichkeiten lassen sich in drei Gruppen zusammenfassen:

Strahlentherapie

Strahlentherapie: Hilfe bei Schmerzen und Bruchgefahr

Knochenmetastasen können von “außen” oder von “innen” bestrahlt werden. Fachleute bezeichnen die Bestrahlung von “außen” als perkutane Strahlentherapie. Das bedeutet, dass energiereiche Strahlen von außen durch die Haut gelangen. So sollen Tumorzellen zum Absterben gebracht werden. Der Gegensatz dazu ist die sogenannte Radionuklidtherapie. Patienten werden dabei mit schwach radioaktiven Stoffen behandelt, die sie als Injektion erhalten. Diese Radionuklide lagern sich direkt im Knochen ein. Dort schädigen sie Tumorzellen und hemmen Entzündungen. Sowohl die Bestrahlung von “außen” als auch die Bestrahlung von “innen” sollen die Schmerzen von Betroffenen lindern.

Durch die Strahlentherapie werden die Metastasen  deutlich verkleinert, oder auch vollständig beseitigt.
Die Strahlentherapie hemmt die Teilung der Krebszellen, bringt die Zellen zum Absterben bremst das Wachstum des Tumors. Das Krebsgewebe wird jedoch meistens mit Verzögerung, nicht unmittelbar zerstört.

Perkutane Strahlentherapie: Bestrahlung von “außen” durch die Haut

Ärzte bestrahlen Knochenmetastasen meist erst, wenn Symptome aufgetreten sind, vor allem Schmerzen. Für Schmerzen und drohende Brüche ist die Bestrahlung oft die Behandlung erster Wahl, so die entsprechenden Leitlinien. Die Strahlentherapie kann mit anderen Ansätzen kombiniert werden, zum Beispiel mit Medikamenten.

Die Tumorzellen werden von mehreren Seiten gleichzeitig bestrahlt.
Die sehr hohe Dosis an Radioaktivität wird millimetergenau eingesetzt, das umliegende Gewebe kaum in Mitleidenschaft gezogen. Ihre Wirkung entfaltet die Strahlung vor allem in der DNA der Krebszellen. Stränge werden gebrochen, Bausteine herausgerissen. Derart geschädigte Gene können nicht länger als Grundlage für die Produktion von lebenswichtigen Enzymen und anderen Proteinen dienen. Der Stoffwechsel kommt zum Erliegen, die Zelle stirbt.

Bei einer Bestrahlung von Wirbelsäule werden die befallenen Wirbelkörper sowie ein bis zwei nicht betroffene Wirbelkörper kranial (nach oben hin) und kaudal (“nach unten hin”) mit bestrahlt.

Eine Bestrahlung kommt vor allem für die Behandlung einzelner, räumlich begrenzter Knochenmetastasen infrage. Finden sich viele Metastasen an mehreren unterschiedlichen Stellen des Körpers, wird eher auf eine medikamentöse Therapie oder eine Radionuklidtherapie gesetzt. Besonders bruchgefährdete Bereiche können zusätzlich bestrahlt werden. Eine Behandlung mit energiereichen Strahlen wirkt sowohl bei Knochensubstanz bildenden als auch bei Knochensubstanz auflösenden Metastasen. Üblicherweise erhalten Patienten eine perkutane Bestrahlung in spezialisierten Facharztpraxen oder in Ambulanzen von Krankenhäusern. Nach den Bestrahlungssitzungen können sich Betroffene meist wieder nach Hause begeben.

Grundsätzlich gibt es zwei Möglichkeiten, energiereiche Strahlung einzusetzen: Entweder erhalten Patienten einmalig eine hohe Dosis oder mehrfach entsprechend geringere Dosen. Bei einer Mehrfachbestrahlung wird die Gesamtdosis in der Regel auf zwei bis vier Wochen aufgeteilt. In Untersuchungen linderten beide Verfahrensweisen Schmerzen ähnlich gut.

Bei 40 bis 60 % der Betroffenen werden nach der Bestrahlung schmerfrei, bei 60 bis 90 % kommt zu einer deutlichen Schmerzlinderung. 

Die Wirkung der Strahlentherapie tritt bei 70 % der Patienten innerhalb von 10 bis 14 Tagen und bei 90 % innerhalb von drei Monaten nach Beginn der Therapie ein.

  • Eine Wirkung ist allerdings frühestens fünf bis acht Tage nach Therapiebeginn zu erwarten, in der Regel dauert es ungefähr zwei Wochen. Diese Phase kann mit Schmerzmedikamenten überbrückt werden.
  • Bis bestrahlte Knochen wieder stabiler sind, dauert es länger.Nebenwirkungen treten nur in geringem Umfang auf. Je kleiner die einzelnen Strahlendosen und das Bestrahlungsfeld sind, desto besser vertragen Patienten die Therapie. Trotzdem können unerwünschte Begleiterscheinungen auftreten, zum Beispiel Übelkeit. Erhalten Patienten höhere Strahlendosen, sind Hautschäden möglich. Wird Knochenmark mit bestrahlt, kann dies vorübergehend die Bildung gesunder Blutzellen beeinträchtigen.

Radionuklidtherapie: Strahlende Substanzen werden ins Blut gespritzt und wandern in die Knochen

Die Radionuklidtherapie ist eine besondere Form der Strahlentherapie. Ärzte setzen sie vor allem zur Behandlung von Schmerzen ein. Schwach radioaktive Substanzen lagern sich dabei ins Tumorgewebe ein. Häufig verwendete Wirkstoffe sind die Isotope Strontium-89, Rhenium-186 und Samarium-153. Am heufigsten wird  Wirkstoff Samarium-153 verwendet.

Sie ähneln natürlichen Knochenbausteinen und werden vor allem dort “eingebaut”, wo die Metastasen zu einem stark beschleunigten Knochenstoffwechsel und Umbauprozessen führen. Die Strahlung der Radionuklide schädigt die Tumorzellen und hemmt Entzündungen. Die Metastasen werden oft kleiner, verschwinden aber nicht vollständig.

Seit neum gibt auch neuse Medikament zu verfügung Xofigo, auch als Alpharadin bekannt mit dem Wirkstoff Radium 223 Dichlorid (Radium 223) zu verfügung. Xofigo wird vor Allem bei Behandlung von Knochenmetastasen bei Prostatakrebs angewendet.: => Xofigo Alphadrin

Behandlung mit Xofigo früh anfangen.
Professor Axel Heidenreich, Aachen, stellte die auf dem ASCO 2015 veröffentlichten Phase-III-Studien-Daten zu Radium-223 vor.  Die Ergebnisse zeigen, dass eine Behandlung mit Radium-223 bereits dann begonnen werden sollte, wenn die Metastasenlast noch gering ist.

Bei Bedarf kann eine Xofigo Therapie wiederholt werden.

 

Die strahlenden Stoffe werden Patienten in eine Armvene gespritzt. Meist kann die Therapie ambulant erfolgen. Bis Betroffene eine Wirkung spüren und Schmerzen nachlassen, dauert es etwa ein bis drei Wochen. Schmerzmittel können über diese Phase hinweghelfen.

Angewendet wird die Radionuklidtherapie vor allem, wenn über das ganze Skelettsystem verstreute Metastasen (disseminierte Metastasen) vorliegen. Räumlich begrenzte Tumorabsiedlungen werden eher von außen (perkutan) bestrahlt. Eine weitere Bedingung: Damit die strahlenden Teilchen in die Knochen eingebaut werden, müssen knochenaufbauende (osteoblastische) Vorgänge ablaufen.

Bei der Radionuklidtherapie achten Ärzte darauf, dass die Strahlenbelastung für das blutbildende Knochenmark nicht zu hoch ist. Lässt sich das, etwa bei sehr vielen Metastasen, nicht gewährleisten, kann das gegen die Radionuklid-Behandlung sprechen: Die Bildung gesunder Blutzellen würde zu stark beeinträchtigt. Dies könnte zu einer vorübergehenden Blutarmut, zu Problemen mit der Immunabwehr oder zu Störungen der Blutgerinnung führen.

 

Medikamentöse Therapie

Patienten mit Knochenmetastasen erhalten oft eine medikamentöse Behandlung. Das kann die gleiche Therapie sein, die schon gegen den Ursprungstumor eingesetzt wurde, zum Beispiel eine Chemotherapie. Bei Brustkrebs und Prostatakrebs kommt auch eine Antihormontherapie infrage. Zielgerichtete Medikamente, die gegen spezifische Eigenschaften von Tumorzellen wirken, können ebenfalls helfen. Sie stehen allerdings nicht bei allen Tumorarten zur Verfügung. Für Patienten sind zudem Arzneimittel wichtig, die gegen belastende Symptome wie Schmerzen wirken.

 Schmerzen bei Knochenmetastasen sprechen besonders gut auf Behandlung mit Opiaten.

 Bei der Behandlung von Wirbelsäulenmetastasen ist oft auch ein neuropathischer Schmerz (Druck auf Nervengewebe) vorhanden, der durch strahlt aus, beschränkt sich nicht nur auf den Rücken. Diese Schmerzen erfordern zusätzlich den Einsatz von Antikonvulsiva (zum Beispiel Gabapentin oder Lamotrigin) und eventuell auch von Antidepresiva.

Zusätzlich bei Knochenmetastasen, bei Rezidiven (wiederkehrendem) Krebs, bei Osteoporose (Nebenwirkung der Hormonblockade) werden Medikamente eingesetzt, die das Wachstum des Tumors verlangsamen und Schmerzen lindern. Das sind Medikamente aus der Gruppe der Bisphosphonate und seit neuem Denosumab (XGeva), das noch besser wirkt.

Bisphosphonate (z.B. Zometa) werden monatlich als Infusion eingesetzt. XGeva als Spritze, subkutan in den Bauch.
Der monoklonale Antikörper Denosumab (Xgeva®) hat einen neuartigen Wirkungsmechanismus, welcher das Protein RANKL blockiert und damit die Aktivität von Osteoklasten unterbindet. Der Antikörper, welcher einmal monatlich subkutan in der Dosis von 120mg verabreicht werden muss, ist gut verträglich und übertrifft die Wirksamkeit von Zometa in Bezug auf die Verhinderung von ossären Komplikationen beim Prostatakarzinom. Denosumab kann auch, ähnlich wie Zometat, die Knochendichte bei Patienten unter Androgendeprivation wieder anheben oder eine Hyperkalzämie korrigieren.
Es kann auch bei früher Anwendung das Auftreten von Knochenmetastasen verzögern, ist jedoch für diese Indikation nicht registriert. Leider kann selten, ähnlich wie bei Bisphosphonaten, auch unter Denosumab eine Kieferosteonekrose auftreten. Seit diese Komplikation bei den Onkologen und Zahnärzten bekannt ist und invasive zahnärztliche/kieferchirurgische Eingriffe enger indiziert sowie vorbereitende Massnahmen getroffen werden, wie zahnärztliche Untersuchungen bei Therapiebeginn, sind diese Komplikationen seltener geworden.
Denosumab (XGeva), bei 60 mg pro Monat (Spritze mit 120mg jede 2 Monate) entstehen  KieferNekrosen viel seltener.

Zu beachten sind andererseits mögliche Hypokalzämien unter einer Denosumab-Therapie, sodass eine gleichzeitige tägliche Einnahme von 1g Calcium mit Vitamin D zu empfehlen ist.

 

Chemotherapie

Bei einer Chemotherapie erhalten Krebspatienten Medikamente, die das Zellwachstum hemmen. Eine Chemotherapie wird meist als Infusion, seltener in Tablettenform verabreicht. Die entsprechenden Medikamente bezeichnet man auch als Zytostatika.

Die Behandlung hängt von der ursprünglichen Krebsart ab: Nicht alle Tumorzellen sprechen gleich gut auf eine Chemotherapie an. Hat ein Patient bereits einmal eine Behandlung mit Zytostatika erhalten und ging es ihm danach besser, werden Ärzte die gleiche Therapie empfehlen. Blieb ein Zytostatikum schon einmal ohne Wirkung, ist es dagegen in der Regel nicht sinnvoll, es erneut zu verwenden.

Mit einer Chemotherapie lässt sich nicht nur das Tumorwachstum bremsen. Wenn Knochenmetastasen ihre Größe verringern, üben sie weniger Druck auf das umliegende Gewebe aus: Daher kann eine Chemotherapie auch Schmerzen lindern.

Allerdings wirkt eine Chemotherapie nicht nur gegen Tumorzellen, sondern auch gegen gesundes Gewebe, das sich ähnlich schnell teilt. Nebenwirkungen einer Chemotherapie können Haarausfall und Schleimhautprobleme sein. Wird das blutbildende Knochenmark beeinträchtigt, kann das zu Blutarmut und einer eingeschränkten Immunabwehr führen. Übelkeit und Erbrechen lassen sich durch Begleitmedikamente meist unterdrücken.

Ob der Nutzen einer Chemotherapie diese Nebenwirkungen aufwiegt, ist eine schwierige Frage. Patienten müssen sie gemeinsam mit ihren Ärzten klären.

Medikamentöse Schmerztherapie: Blockade der Schmerz-Signale

Knochenmetastasen können starke Schmerzen verursachen. Dagegen stehen wirksame Medikamente zur Verfügung. Diese Arzneimittel verschaffen vielen Patienten eine deutliche Linderung. Ziel ist eine vollständige Schmerzfreiheit. Das wird allerdings nicht bei jedem Betroffenen erreicht. Besonders wichtig sind Schmerzmedikamente, solange andere Behandlungsansätze ihre volle Wirkung noch nicht entfaltet haben.

Die verschiedenen Arzneimittel wirken, indem sie die Ausschüttung schmerzauslösender Stoffe blockieren und die Wahrnehmung der Schmerzen verändern. Fachleute teilen die verfügbaren Arzneimittel in zwei Gruppen ein: Nicht-Opioid-Analgetika und Opioide. Zu den Nicht-Opioid-Analgetika gehören zum Beispiel Acetylsalicylsäure (ASS oder “Aspirin”), Paracetamol, Ibuprofen und Diclofenac. Bei starken Schmerzen oft wirksamere Schmerzmedikamente sind die Opioide. Der bekannteste Wirkstoff aus dieser Gruppe ist Morphium.

Hier nachlesen: => Medikamente für Schmerzbehandlung

Radiofrequenz Tumor Ablation bei Metastasen der Wirbelsäule

Die Tumorablation mit Radiofrequenz-Energie ist ein Minimalinvasives Verfahren bei Knochenmetastasen.
Bei Metastasen im Wirbelkörper nennt sich das Verfahren “STAR” Spinale Tumorablation mit Radiofrequenz-Energie.
Mit einer kleinen Kanüle und einer navigierbaren Sonde gelangt der Arzt über eine Punktion direkt an die Knochenmetastasen (im Wirbelkörper). Nötig ist dafür nur ein kleiner Stich durch die Haut. Das Gerät erzeugt dann ein kontrolliertes Hitzefeld, um das bösartige Gewebe zu zerstören.

Die umliegende, sensible Strukturen des Körpers bleiben geschützt.
Falls notwendig, kann der entstandene Hohlraum mit einem sehr hoch-viskösen Knochenzement wieder aufgefüllt werden.
So erhält der Wirbelkörper wieder seine nötige Stabilität.
Der Eingriff dauert in der Regel ca. 30 Minuten beendet.

Fokussierter Ultraschall  MRgFUS

Mit MRgFUS (Magnetic Resonance-guided Focused Ultrasound Surgery) werden Temperaturen von über 65 Grad Celsius im Gewebe erreicht. 

Bei Patienten mit Schmerzen durch Knochenmetastasen nach Versagen von medikamentöser und Radiotherapie verbleiben nur wenige Optionen.
Eine neue Phase-III-Studie mit 147 Patienten zeigt, dass die Thermoablation von Knochenmetastasen mit fokussiertem Ultraschall (MRgFUS) ein verträgliches und effektives Verfahren zur Schmerzlinderung ist.

Chirurgische Therapie

Bei Patienten mit Knochenmetastasen werden Operationen in Erwägung gezogen, wenn die Umbauprozesse des Skeletts zu einer erkennbaren Bruchgefahr geführt haben, oder wenn Brüche bereits aufgetreten sind. Ein chirurgischer Eingriff kann auch gegen Schmerzen und Lähmungen helfen. Üben beispielsweise die Metastasen Druck auf Nerven aus, so ist es möglich, diesen Zustand zu lindern. Ein Beispiel: Sind Nerven des Wirbelkanals durch die Metastasen eingeengt, kann durch eine Entfernung des einengenden Gewebes eine schnelle Entlastung der Rückenmarksnerven erreicht werden. Ist die Nervenschädigung noch nicht sehr ausgeprägt, bilden sich Schmerzen und auch Lähmungen schnell zurück.

Bei einer zu großen Zahl an Metastasen wären zu viele belastende Eingriffe nötig. Bei manchen Patienten befürchten Chirurgen zudem Komplikationen. Sind Umbauprozesse im Skelett schon sehr fortgeschritten, erschwert das die Wund- und Knochenheilung. Die verringerte Stabilität der Knochen kann auch Probleme bereiten, wenn sie das Fixieren der Bruchstelle mit Schrauben oder Nägeln erschwert. Lässt sich ein Knochenbruch nicht mehr fixieren – und reicht es bei größeren Defekten nicht aus, sie entstandene Lücken mit Knochenzement zu verfüllen – muss eventuell auch an den Einsatz einer Prothese gedacht werden, beispielsweise eines künstlichen Gelenks.

Wie sinnvoll ein chirurgischer Eingriff ist, hängt zudem nicht nur von der chirurgischen Machbarkeit ab. Sehr schwer kranke Patienten sehen sich auch mit dem Problem konfrontiert, dass die Wundheilung lange dauert und es Zeit braucht, bis die Eingriffe am Knochen wieder zu mehr Stabilität führen. In dieser Zeit ist ihre Lebensqualität unter Umständen durch die Folgen eines Eingriffs stärker eingeschränkt, als es durch den Nutzen des Eingriffs zu rechtfertigen ist. Geht es Betroffenen sehr schlecht, muss auch geklärt werden, ob ihr Zustand einen Eingriff überhaupt zulässt.

Eine systemische Therapie, also Bisphosphonate, eine Chemotherapie oder eine Antihormontherapie, kann eine Operation ebenfalls ergänzen.

 

Minimalinvasive Operationstechniken  bei Wirbelsäulen-Metastasen

Bei Wirbelsäulen-Metastasen besteht die Schwierigkeit, dass sie häufig über den gesamten Bereich der Wirbelsäule auftreten.

Bei einem minimalinvasiven Eingriff können durch sehr kleine Schnitte selbst sehr große Implantate eingeführt werden, der Operateur könne mit Hilfe von Mikroskop oder Lupenbrille gezielte Entlastungsmaßnahmen des Rückenmarks vornehmen.

Zunehmend würden auch Metastasen mit dem Wirbelkörper als Ganzes entfernt, was noch bis vor kurzem als nicht sinnvoll angesehen worden sei. Ermöglicht werde dies durch neu entwickelte Implantate, die den entfernten Wirbelkörper ersetzen.

Der schonende minimalinvasive Eingriff und die kurze Operationsdauer reduzierten mögliche Komplikationen während und nach der Op und verursachten weniger Schmerzen, sodass sich die Patienten ja anschließend rascher erholen.

Orthesen, Schienen, Korsetts

Ob instabile Knochen vorübergehend oder auf Dauer durch eine Schienung gestützt werden können, hängt sehr stark von der individuellen Situation ab. Es gibt die Möglichkeit, zum Beispiel die Wirbelsäule durch Spezial-Korsetts zu entlasten, die von Orthopädietechnikern individuell angepasst werden. Allerdings ist die äußerliche Stabilisierung durch Schienen oder individuell angepasste “Orthesen” im Alltag manchmal unbequem und belastend für Betroffene. Nach einer Operation kann die zeitweilige Schienung aber die Zeit überbrücken, bis die Wund- und Knochenheilung abgeschlossen ist. Wurde ein Knochen durch Nagelung oder Metallplatten stabilisiert, ist oft auch dies nicht notwendig.

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2 Kommentare

  1. Adrianus van der Hoeven

    Ich habe seit 17 Jahre Prostatakrebs (PSA 35) zur zeit und die Metastasen sind jetzt vol sichtbar in der Knochen ich habe meine Hormonbehandlung 16 Jahre gut überstanden und seit Anfang 2016 eine Behandlung mit Zytiga 4 Tabletten Tächlich und Morgens und Abends eine Tablette Prednisolon zusätzlich einmal im Monat eine Infusion mit Zoledronsäere wobei mein Blutwerte gemessen werden.
    Ist diese Behandlung bei euch bekannt? und was bringt es?

    • Zytiga ist eine erweiterte Hormontherapie. Wenn Sie nicht mehr wirkt, wird oft Xtandi eingesetzt.
      Schmerzhafte Metastasen kann man Bestrahlen.
      Gegen Knochenmetastasen gibt es noch Xofigo mit guter Wirkung.

      Anstatt der Zoledronsäure (zur Stabilisierung der Knochen und Hemmung von Metastasenwachstum) gibt es inzwischen ein neues Medikament Xgeva, dass besser wirkt und wird als Spritze eingesetzt.

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