Gebärmutterhalskrebs

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Gebärmutterhalskrebs, Zervixkarzinom

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Das Zervixkarzinom ist ein bösartiger Tumor am unteren Ende der Gebärmutter – dem Gebärmutterhals (Zervix). Hauptverursacher sind so genannte Humane Papillomviren (HPV). HPV-Impfung,  Schutz vor Gebärmutterhalskrebs.

Dier Virusinfektion mit humanen Papillomaviren (HPV) bleibt bei den meisten Frauen folgenlos.  Über mehrere Jahre (Jahrzehnte) entwickelt sich jedoch in einem geringen Prozentsatz ein  Gebärmutterhalskrebs.

Jedes Jahr erkranken etwa 4.600 Frauen in Deutschland neu an Gebärmutterhalskrebs; rund 1.500 sterben jährlich daran. Am häufigsten tritt der Krebs im Alter zwischen 40 und 59 Jahren auf.

Die Behandlungschancen haben sich in den letzten Jahren verbessert. Etwa 70 Prozent der Patientinnen sind fünf Jahre nach der Diagnose am Leben.
Die Behandlung umfasse neben der Operation häufig eine Chemotherapie und eine Bestrahlung.


HPV-Impfung als Schtz vor Gebärmutterhalskrebs

Die HPV-Impfung gegen Humane Papillomviren (HPV) kann vor Gebärmutterhalskrebs schützen.

Der hauptsächliche Übertragungsweg für HPV-Infektionen am Gebärmutterhals sind Sexualkontakte.
Die Impfung ist daher am wirksamsten, wenn sie vor dem ersten Geschlechtsverkehr erfolgt.

Die Impfung bekommt man in der Regel in den Arm / Schulter.

Inzwischen gehe man aber davon aus, dass die HPV-Impfung auch nach dem ersten Geschlechtsverkehr und selbst bei Gebärmutterhalskrebs Erkrankten noch sinnvoll ist.

Wie die Ständige Impfkommission (STIKO) empfehlt (Epi Bull 2014; 34: 305) sollen jetzt alle Mädchen im Alter von 9 bis 14 Jahren die Impfung gegen Humane Papillomviren (HPV) bekommen, und nicht wie bisher empfohlen mit 12 bis 17 Jahren. 
Der empfohlene Nachholzeitraum für die Impfung liegt in Deutschland  bis zum Alter von 17 Jahren.

Die gesetzlichen Krankenkassen übernehmen die Impfung-Kosten. Die  AOK übernimmt die Kosten nur bis zum 18. Lebensjahr. Es gibt aber die Möglichkeit, eine Einzelfallkostenerstattung bei deiner AOK schriftlich zu beantragen,  mit ärztlicher Meinung über sinnhaftigkeit dazu.

Werde die Mädchen bis zum 14. Lebensjahr geimpft, genügen nach neuen Erkenntnissen zwei Impfdosen, ab dem 15. Lebensjahr seien hingegen drei Impfdosen erforderlich. Der Grund: Bei früher Impfung werden höhere Antikörpertiter gebildet.

Das Ansprechen von jüngeren Mädchen auf eine Impfung gegen HPV ist besser als bei älteren. Außerdem in dem jüngeren Alter sind nur noch zwei statt bisher drei Impftermine erforderlich.

Mädchen die schon über 14 Jahre alt sind dürfen alleine mit der Krankenversicherungskarte zum Arzt gehen und sich impfen lassen.

Die Impfung ist nach dem derzeitigen Kenntnisstand mindestens neun Jahre lang wirksam und sie ist insgesamt gut verträglich.  Fragen Sie Ihren Arzt, ob auch bei Ihnen eine HPV-Impfung nicht sinnvoll wäre.

Von den weit über hundert verschiedenen HPV-Varianten sind zwei Hochrisiko-Typen, nämlich 16 und 18, für etwa 70 Prozent aller Zervixkarzinome verantwortlichDer US-Hersteller Merck (in Deutschland MSD) hat die Schutzwirkung der Impfung jetzt um die weiteren Hoch­risiko-Typen 31, 33, 45, 52 und 58 erweitert.

Der neue Impfstoff Gardasil 9 hat laut der US-Zulassungsbehörde FDA das Potenzial etwa 90 Prozent aller Krebser­kran­kungen im Bereich von Zervix, Vulva, Vagina zu verhindern.

Laut FDA erzielte Gardasil 9 eine 97-prozentige Schutzwirkung vor Krebserkrankungen in Zervix, Vulva und Vagina, die durch die neu abgedeckten fünf HPV-Typen 31, 33, 45, 52 und 58 ausgelöst werden.

Die Schutzwirkung gegen die vier bereits heute von Gardasil abgedeckten HPV-Typen 6, 11, 16 und 18 soll dabei gleich geblieben sein. Die Schutzwirkung gegen die selteneren Analkarzinome wird für den neuen Impfstoff mit 78 Prozent angegeben. 

Die häufigsten Nebenwirkungen waren Schmerzen an der Injektionsstelle, Schwellung, Rötung und Kopfschmerzen.

 

Die Gebärmutter

Die Gebärmutter (lat. uterus, griech. hystera) gehört zu den inneren weiblichen Geschlechtsorganen.
Sie besteht aus dem Gebärmutterkörper (Korpus) und dem Gebärmutterhals (Zervix) und befindet sich im kleinen Becken zwischen Harnblase und Enddarm. Größe und Form gleichen einer kleinen Birne.

Der Gebärmutterkörper – ein Hohlorgan – wird vorwiegend aus einer dicken Muskelschicht (Myometrium) gebildet, die außen von Bindegewebe (Perimetrium) umgeben ist. Das Innere des Gebärmutterkörpers, die Gebärmutterhöhle, ist mit einer drüsenreichen Schleimhaut ausgekleidet (Endometrium).
In den oberen Bereich des Gebärmutterkörpers münden seitlich die beiden Eileiter.

Der unterste Teil der Gebärmutter besteht aus dem Gebärmutterhals mit dem Gebärmutterhalskanal (Zervikalkanal). Die Schleimhaut des Gebärmutterhalses unterscheidet sich von der Schleimhaut der Gebärmutterhöhle. Im Gebärmutterhals wird ein zäher Schleim gebildet, der den Zervikalkanal verschließt. Der letzte Abschnitt des Gebärmutterhalses reicht in die Scheide (Vagina) hinein und wird auch Muttermund (Portio) genannt.

Die Funktion von Gebärmutter und Gebärmutterhals

In der Gebärmutter wächst das ungeborene Kind bis zur Geburt heran.
Bei Frauen im gebärfähigen Alter wird einmal pro Monat in einem Eierstock eine Eizelle freigesetzt (Eisprung). Die Eizelle wandert durch einen Eileiter bis in die Gebärmutterhöhle. Findet während dieser Zeit eine Befruchtung statt, nistet sich die Eizelle in der Gebärmutterschleimhaut ein und entwickelt sich weiter zum Embryo.
Erfolgt keine Befruchtung, löst sich die Schleimhautschicht ab und es kommt zur Monatsblutung (Menstruation, Periode). Die Gebärmutterschleimhaut wird jeden Monat erneut aufgebaut, damit sich eine befruchtete Eizelle einnisten kann.
Das ungeborene Kind ist in der Gebärmutter während des Wachstums vor äußeren Einflüssen, zum Beispiel Stößen, geschützt.

Die Blutgefäße in der Gebärmutter transportieren Nährstoffe und Sauerstoff von der Mutter zum Kind. Auch während der Geburt spielt die Gebärmutter eine wichtige Rolle: Die Muskelschicht zieht sich zusammen (Wehen) und treibt so das Kind aus dem Körper.

Der Gebärmutterhals bildet eine Grenze zwischen der Außenwelt (Scheide), die mit Keimen besiedelt ist, und dem Inneren des Körpers (Gebärmutterhöhle, Eileiter, Bauchhöhle).

Im Gebärmutterhalskanal sitzt ein Schleimpfropf, der verhindert, dass Keime aus der Scheide in die Gebärmutterhöhle aufsteigen und eine Infektionskrankheit auslösen können.

Anders als die Gebärmutterhöhle dehnt sich der Gebärmutterhals während der Schwangerschaft nicht aus. Er bleibt eng geschlossen und verhindert damit, dass das ungeborene Kind aus der Gebärmutter «hinausrutscht». Erst während der Geburt erweitert sich der Gebärmutterhals, so dass das Kind hindurchgleiten kann.

Gebärmutterhalskrebs und seine Vorstufen

In der Gebärmutter können sich zwei Arten von Krebs entwickeln:

  • Gebärmutterkörperkrebs geht von der Schleimhaut aus, die den Gebärmutterkörper innen auskleidet. Andere Bezeichnungen für Gebärmutterkörperkrebs sind Endometriumkarzinom oder Korpuskarzinom.
  • Gebärmutterhalskrebs entwickelt sich aus den Schleimhautzellen des Gebärmutterhalses oder des Muttermunds. In der medizinischen Fachsprache heißt Gebärmutterhalskrebs Zervixkarzinom (von lat. cervix = Hals, Nacken).

Obwohl die beiden Krebsarten das gleiche Organ betreffen, unterscheiden sie sich stark voneinander – es handelt sich um zwei verschiedene Krankheiten. !

Entstehung und Formen von Gebärmutterhalskrebs

Gebärmutterhalskrebs entsteht entweder aus den Oberflächenzellen des Muttermundes (Plattenepithelkarzinom) oder – viel seltener – aus den Drüsenzellen im Gebärmutterhalskanal (Adenokarzinom).
Im Gebärmutterhalskanal sitzt ein Schleimpfropf, der verhindert, dass Keime aus der Scheide in die Gebärmutterhöhle aufsteigen und eine Infektionskrankheit auslösen können.

Zu Beginn der Erkrankung bilden sich Zellen, die sich rascher teilen und anders aussehen als normale Zellen. In diesem Stadium, wenn erst die oberste Schicht der Schleimhaut befallen ist, besteht noch kein «richtiger » Krebs, sondern eine Krebsvorstufe (Präkanzerose, zervikale intraepitheliale Neoplasie). Es ist möglich, dass sich aus der Krebsvorstufe Gebärmutterhalskrebs entwickelt, daher müssen die Vorstufen kontrolliert und allenfalls behandelt werden.

Wenn diese Zellen der Krebsvorstufen weiter in die Schleimhaut eindringen, entsteht Gebärmutterhalskrebs (invasives Karzinom). Dieser zerstört allmählich das Gewebe des Gebärmutterhalses.

Im weiteren Verlauf kann sich der Tumor auf benachbarte Gewebe und Organe ausbreiten, zum Beispiel auf Lymphknoten, in die Scheide, den Gebärmutterkörper, den Enddarm, die Harnblase oder das Bauchfell (Peritoneum). ViaLymph- oder Blutgefässe gelangen Krebszellen in andere Organe und bilden dort Metastasen (Ableger), beispielsweise in der Lunge, in der Leber oder in den Knochen.

Mögliche Ursachen und Risiken

Es gibt keine eindeutige Ursache für Gebärmutterhalskrebs. Gewisse Faktoren und Lebensumstände können – müssen aber nicht – das Erkrankungsrisiko erhöhen.

Der wichtigste Risikofaktor ist die Infektion mit bestimmten Arten von humanen Papillomaviren (HPV).
Es gibt über hundert verschiedene Arten von HPV.
Die lassen sich auf zwei Typen unterteilen: Schleimhauttyp und Hauttyp.

Die Hauttypen  von Papillomviren können Genitalwarzen (Kondylome, Feigwarzen) auslösen.
Schleimhauttyp Papillomviren können genauso Genitalwarzen verursacheen und bei Frauen zu Gebärmutterhalskrebs, bei Männern zu Peniskrebs führen.

Es gibt es insgesamt 150 HPV Viren Typen davon sind 13 gefährlich und 2 sehr gefährlich (High Risik Viren 16 und 18) die 70 % der Krebserkrankungen verursachen.

Die HPV werden in erster Linie beim Geschlechtsverkehr übertragen. Doch auch ein anderer Hautkontakt mit einer infizierten Person, vor allem im Genital-, Anal- oder Mundbereich, kann ansteckend sein. In der Regel heilt eine HPV-Infektion ohne Beschwerden und ohne Folgen aus.

In einigen Fällen wird die Infektion chronisch: Die Viren verbleiben im Gewebe und bewirken ein unkontrolliertes Wachstum der Zellen. In einer solchen Situation steigt das Risiko, dass Gebärmutterhalskrebs entsteht.

Bei fast allen Frauen, die an Gebärmutterhalskrebs erkranken, liegt eine chronische Infektion mit HPV vor.
Man schätzt, dass sich in den Industrienationen rund 70–80% aller Menschen im Lauf ihres Lebens mit HPV anstecken. Eine HPV-Infektion ist also nicht gleichbedeutend mit einem «ungezügelten» Sexualverhalten, sondern kann alle sexuell aktiven Menschen treffen.

Weitere Risikofaktoren sind:

  • Rauchen: Die Schadstoffe im Zigarettenrauch schädigen auch die Zellen am Gebärmutterhals.
  • Geschlechtsverkehr in sehr jungem Alter und häufig wechselnde Sexualpartner.
  • Zusätzliche Infektionen der Geschlechtsorgane durch sexuell übertragbare Krankheitserreger, zum Beispiel Herpes genitalis.
  • Eine chronische Störung der Immunabwehr, zum Beispiel bei einer HIV-Infektion oder bei Frauen, die nach einer Organtransplantation Medikamente zur Unterdrückung der Immunabwehr einnehmen müssen.

Vorbeugung

Massnahmen wie eine gute Intimhygiene beider Partner, der Gebrauch von Kondomen beim Geschlechtsverkehr und der Verzicht aufs Rauchen können das Risiko für Gebärmutterhalskrebs senken.

Heutzutage besteht auch die Möglichkeit, dass sich Mädchen und junge Frauen gegen die gefährlichsten Arten von HPV impfen lassen – möglichst vor dem ersten Geschlechtsverkehr.
Mit der Impfung soll das Risiko gesenkt werden, sich mit gefährlichen HPV anzustecken und dadurch allenfalls einen Gebärmutterhalskrebs zu entwickeln.

Früherkennung

Gebärmutterhalskrebs gehört zu den wenigen Krebsarten, die man frühzeitig erkennen und behandeln kann. Daher ist es wichtig, dass Frauen ab dem ersten Geschlechtsverkehr regelmäßig zur Kontrolle zur Frauenärztin gehen.

Für die Früherkennung macht die Frauenärztin einen Krebsabstrich (Pap-Test) von Muttermund und Gebärmutterhals. In den entnommenen Zellen lassen sich bereits die Vorstufen von Gebärmutterhalskrebs gut erkennen.
Wie häufig ein Krebsabstrich notwendig ist, hängt von den Lebensumständen der Frau und den Ergebnissen der früheren Krebsabstriche ab.

Alle Frauen ab dem Alter von 20 haben in Deutschland im Rahmen des gesetzlichen Früherkennungsprogramms Anspruch auf eine jährliche gynäkologische Krebsfrüherkennungsuntersuchung. Dabei untersucht der Gynäkologe äußere und innere Geschlechtsorgane und führt Zellabstrichuntersuchungen (Zytologie, Pap-Test) durch. Bei korrekter Durchführung des Tests und regelmäßiger Inanspruchnahme der Untersuchung können 80 bis 90 Prozent der auffälligen Gewebeveränderungen frühzeitig erkannt und effektiv behandelt werden.

Gebärmutterhalskrebs Symptome

Vorstufen von Gebärmutterhalskrebs bereiten keine Beschwerden.

Nur durch Untersuchungen zur Früherkennung können Vorstufen daher festgestellt werden.

Auch Gebärmutterhalskrebs löst oft kaum Beschwerden aus; erst in fortgeschrittenen Stadien machen sich Symptome bemerkbar.

Folgende Symptome können auf Gebärmutterhalskrebs hinweisen:

  • bei Frauen vor den Wechseljahren: Blutungen aus der Scheide zwischen den Menstruationen oder Menstruationsblutungen, die länger als sieben Tage dauern,
  • Blutungen aus der Scheide nach den Wechseljahren,
  • Blutungen aus der Scheide nach dem Geschlechtsverkehr,
  • schlecht riechender Ausfluss aus der Scheide,
  • Schmerzen im Unterbauch,
  • unerklärliche Gewichtsabnahme.

Diese Beschwerden haben meistens eine andere, harmlosere Ursache als Krebs. Dennoch bedürfen sie der ärztlichen Abklärung. Je eher eine Krebsvorstufe oder ein Tumor entdeckt wird, desto besser sind in der Regel die Heilungschancen.

Untersuchungen und Diagnose

Die Untersuchungen laufen unterschiedlich ab, je nachdem, ob eine Frau zur Vorsorgeuntersuchung kommt oder ob bei ihr bereits ein Verdacht auf Gebärmutterhalskrebs oder auf eine Vorstufe besteht.

Gynäkologische Tastuntersuchung

Die Frauenärztin tastet über die Bauchdecke, durch die Scheide und eventuell auch durch den After die inneren Geschlechtsorgane ab, um so Veränderungen ihrer Lage oder ungewöhnliche Verhärtungen festzustellen.

Pap-Test

Der Pap-Test (Krebsabstrich), benannt nach dem griechischen Arzt G. Papanicolaou, ist die wichtigste Untersuchung, um Krebsvorstufen zu entdecken. Daher wird er auch zur Früherkennung eingesetzt.

Die Frauenärztin spreizt die Scheide zunächst mit einem speziellen Instrument, dem Scheidenspiegel (Spekulum). Dadurch wird der Muttermund sichtbar. Mit speziellen Wattebäuschen oder Bürstchen entnimmt die Ärztin Zellen vom Muttermund und aus dem Gebärmutterhalskanal.

Dieser Abstrich wird in ein Speziallabor geschickt, wo er unter dem Mikroskop beurteilt wird. So lässt sich feststellen, ob es sich um normale Zellen handelt oder ob die Zellen krankhaft verändert sind.
Der Bericht liegt nach sieben bis zehn Tagen vor.

Klassifikation nach Papanicolaou

PAP-Gruppe   Beurteilung und therapeutische Konsequenz
PAP I Normales Zellbild Der Befund ist normal, es gibt keine Auffälligkeiten; erneute Untersuchung nach einem Jahr im Rahmen der Krebsfrüherkennungsuntersuchung
PAP II Entzündliche, regenerative, metaplastische oder degenerative Veränderungen Die Zellveränderungen sind unverdächtig, meist bedingt durch Bakterien oder anderen Keimen; ggf. Untersuchung nach 3 Monaten und eine evtl. Behandlung der Entzündung
PAP III Schwere entzündliche oder degenerative Veränderungen, eine Beurteilung, ob die Veränderungen bösartig sind, ist nicht sicher möglich Der Befund ist unklar; ggf. antibiotische oder hormonelle Behandlung, kurzfristige Kontrolle nach ca. 2 Wochen; bei anhaltendem Pap III ist eine histologische Abklärung wichtig
PAP III D Zellen weisen leichte bis mäßige untypische Zellveränderungen auf Meist hängt diese Veränderung mit dem häufig verbreiteten HPV – Infekt zusammen; Kontrolle nach 3 Monaten ist ausreichend, eine histologische Abklärung erst bei wiederholtem Auftreten erforderlich
PAP IV a Zellen schweren Dysplasie oder eines Carcinoma in situ (Krebsvorstufe) Gezielte Entnahme einer Gewebeprobe unter Lupenkontrolle (Kolposkopie) und mikroskopische Untersuchung des Gewebes (Histologie)
PAP IV b Zellen schweren Dysplasie oder eines Carcinoma in situ (Frühstadium eines Karzinoms), Zellen eines invasiven Karzinoms können nicht ausgeschlossen werden Gezielte Entnahme einer Gewebeprobe unter Lupenkontrolle (Kolposkopie) und mikroskopische Untersuchung des Gewebes (Histologie)
PAP V Zellen eines vermutlich invasiven Karzinoms, Tumor ist eindeutig bösartig Gezielte Entnahme einer Gewebeprobe unter Lupenkontrolle (Kolposkopie) und mikroskopische Untersuchung des Gewebes (Histologie)

Proliferationsgrad

Bei dem Abstrich zur Krebsfrüherkennung wird auch der Ausreifungsgrad der Schleimhaut beurteilt.
Proliferationsgrad gibt Informationen über den Hormonstatus. Der Proliferationsgrad wird in Zahlen von 1 bis 4 definiert.

Die Zahl 1 bedeutet die geringste und die Zahl 4 die höchste Ausreifungsstufe. Bei gemischten Zellbildern werden mehrere Zahlen kombiniert.
Bei Frauen mit regelmässigen Monatsblutungen befindet sich der Wert zwischen 3 und 4.
Bei Patientinnen jenseits der Menopause ist ein niedriger Wert normal, bei erwachsenen jungen Frauen mit gutem Östrogenspiegel werden hohe Werte festgestellt.
Bei geminderter Hormonproduktion, im Klimakterium und bei Ausbleiben der Regel fällt der Wert langsam bis auf 1 ab.
Wen zum Ausgleich dieses Mangels Hormone eingenommen werden, bleibt die Ausreifung der Schleimhaut erhalten und dementsprechend liegt der Proliferationsgrad weiterhin bei Werten zwischen 3 und 4.

Untersuchung mit der Lupe (Kolposkopie)

Die Frauenärztin betrachtet die mit einer speziellen Lösung bestrichene Schleimhaut von Muttermund und Scheide durch eine Lupe. Dabei werden die Scheide und der Gebärmutterhals mit Hilfe eines speziellen Mikroskops, dem Kolposkop, untersucht.
Durch die Vergrösserung werden krankhafte Veränderungen der Schleimhaut sichtbar.

Entnahme von Gewebe (Biopsie)

Wenn beispielsweise bei der Kolposkopie verdächtige Schleimhautstellen sichtbar sind, entnimmt die Frauenärztin mithilfe einer speziellen Zange ein kleines Stück des verdächtigen Gewebes. Dieses wird im Labor auf krankhaft veränderte Zellen untersucht.

Nachweis von HP-Viren

Die Frauenärztin entnimmt wie beim Krebsabstrich Zellen vom Gebärmutterhals. Diese werden im Labor auf HPV (Humane Papilloma Viren) untersucht. Lässt sich keine Infektion mit HPV nachweisen, ist Gebärmutterhalskrebs mit hoher Sicherheit ausgeschlossen.

Die Kosten werden von gesetzlichen Krankenkassen im Rahmen der Früherkennung (noch) nicht erstattet. Bei erhöhter Pap-Klasse, zur weiteren Abklärung eines Gebärmutterhalsabstrichs werden sie allerdings übernommen.

Die Kosten für den HPV-Test betragen 30–80 €.

Konisation

Je nach Situation und Krebsverdacht wird nach oder anstelle der Biopsie eine Konisation durchgeführt. Sie dient einerseits der genaueren Diagnose, kann andererseits aber auch schon die Therapie darstellen. Unter einer Konisation versteht man die operative Entfernung eines Gewebekegels aus dem Gebärmutterhals (Cervix uteri) im Bereich der Portio (Muttermund). Nach Art des entfernten Gewebestück unterscheidet man: flache Konisation und spitze Konisation.

Ultraschall-Untersuchung, Transvaginalsonographie

Bei diesem Verfahren wird ein schmaler Schallkopf in die Scheide eingeführt. Von da aus lassen sich die Gebärmutter und die umliegenden Gewebe und Organe darstellen und betrachten.

Gebärmutterspiegelung mit Ausschabung

Besteht der Verdacht, dass sich der Krebs bereits auf den Gebärmutterkörper ausgebreitet hat, erfolgt eine Hysteroskopie (Gebärmutterspiegelung). Für diese Untersuchung ist eine kurze Narkose notwendig.

Die Frauenärztin führt ein optisches Instrument in die Gebärmutterhöhle ein, um das Innere der Gebärmutter genau zu inspizieren. Gleichzeitig wird eine Kürettage (Ausschabung) durchgeführt: Die Schleimhaut des Gebärmutterkörpers (Endometrium) und des Gebärmutterhalses wird abgeschabt und im Labor auf bösartige Veränderungen untersucht.

Bestimmung des Tumormarkers

Bei manchen Patientinnen mit Gebärmutterhalskrebs lassen sich sogenannte Tumormarker nachweisen.
Das sind körpereigene Substanzen, die bei einer Krebskrankheit vermehrt ins Blut abgegeben werden.
Der bei Gebärmutterhalskrebs aussagekräftigste Tumormarker heißt SCC.
Das Vorhandensein oder Fehlen von Tumormarkern an sich sagt nichts darüber aus, ob ein ebärmutterhalskrebs vorliegt oder nicht. Die Tumormarker können trotz eines Tumors normal oder aufgrund anderer Krankheiten erhöht sein.

Bildgebende Untersuchungen

Wenn der Verdacht besteht, dass sich der Tumor schon über den Gebärmutterhals hinaus ausgebreitet hat, werden manchmal zusätzliche Untersuchungen durchgeführt; sie geben Aufschluss über die Ausdehnung des Tumors und über allfällige Metastasen:

  • Röntgenbild des Brustkorbs,
  • Ultraschall der Becken- und Bauchorgane,
  • Computertomographie (CT) und/oder Magnetresonanztomographie (MRT, MRI),
  • Blasenspiegelung (Zystoskopie),
  • Darmspiegelung (Rektoskopie),
  • PET/CT; ein Verfahren, das die Positronen-Emissionstomographie (PET) mit der Computertomographie (CT) kombiniert. Dies führt zu aussagekräftigeren Bildern, vor allem bei Lymphknotenmetastasen.

 

Krankheitsstadien

Die verschiedenen Untersuchungsergebnisse ermöglichen der behandelnden Ärztin, das Ausmass der Erkrankung zu erfassen und zu bewerten. Man nennt dies Klassifizierung oder englisch Staging.

Klassifizierung der Vorstufen

Zur Klassifizierung von Krebsvorstufen sind in der Regel nur wenige Untersuchungen wie Krebsabstrich, Kolposkopie und allenfalls eine Biopsie notwendig.
Krebsvorstufen des Gebärmutterhalses werden auch «cervicale intraepitheliale Neoplasien» (CIN) oder «squamöse intraepitheliale Läsionen» (SIL) genannt und entsprechend eingeteilt.

  • «Neoplasie» bedeutet Neubildung,
  • «Läsion» heisst so viel wie Schädigung.
  • «Intraepithelial» leitet sich ab von «Epithel», dem Fachausdruck für die oberste Zellschicht der (Schleim)Haut.

Die zervikale intraepitheliale Neoplasie wird histologisch in 3 Stadien (CIN I – III) eingeteilt. Das Stadium CIN III entspricht einem Carcinoma in situ.

  • CIN I:
    Im Stadium CIN I liegen milde Dysplasien des Plattenepithels vor. Die Veränderungen der Epithelzellen werden als Koilozytose bezeichnet und sind fast immer auf den zytopathischen Effekt einer HPV-Infektion zurückzuführen.
  • CIN II:
    Das Stadium CIN II zeigt schwerwiegende Dysplasien, die bereits die Mehrzahl der Epithelschichten betreffen. Mitosen können in diesem Stadium auch außerhalb der basalen Schicht des Plattenepithels beobachtet werden. Die einzelnen Zellen variieren bezüglich Größe und Form. Leichte Zellkernatypien sind üblich. Die oberflächlichen Zellschichten sind beim CIN II noch gut differenziert.
  • CIN III
    Bei einem CIN III ist die Variation der Zellgröße stärker ausgeprägt. Zellkernatypien sind in allen Schichten des Epithels vorhanden. Die Anordnung der Zellen ist gestört, es können abnormale Mitosen dargestellt werde

Die Fachbezeichnungen CIN und SIL drücken also aus, dass es sich um krankhafte Veränderungen von Zellen auf der obersten Schicht der Schleimhaut handelt.
Bei der Einteilung in Krankheitsstadien geht es um die Frage, wie stark die krankhaften Zellen gegenüber gesunden Zellen verändert sind. Je hochgradiger die Zellveränderung ist, desto grösser ist das Risiko, dass sich aus der Krebsvorstufe Gebärmutterhalskrebs entwickelt (FIGO-Klassifikation).

Gebärmutterhalskrebs: FIGO- und TNM-Klassifikation

Gebärmutterhalskrebs wird in vier Stadien eingeteilt. Dazu verwendet man am häufigsten die international gültige FIGO-Klassifikation. FIGO ist die Abkürzung für die Internationale Vereinigung für Gynäkologie und Geburtshilfe (Fédération Internationale de Gynécologie et d’Obstétrique).

FIGO-System

Für das Zervixkarzinom und andere gynäkologische Tumoren haben Gynäkologen die FIGO-Klassifikation entwickelt (International Federation of Gynecology and Obstetrics, Internationale Vereinigung für Gynäkologie und Geburtshilfe. Hierbei handelt es sich um eine weitere Form der Beschreibung von Krankheitsstadium und –ausdehnung.
Die FIGO-Einteilung für gynäkologische Tumoren stimmt mit der TNM-Klassifikation praktisch überein.

FIGO-Stadium

  • 0 = Es liegt ein In-situ Karzinom (Carcinoma in situ) vor, also Krebs im Frühstadium. Der Tumor ist noch nicht in das Gewebe eingewachsen.
  • I = Der Tumor ist nur auf den Gebärmutterhals (Cervix uteri) begrenzt.
    • Ia = Nur unter dem Mikroskop ist am entnommenen Gewebe erkennbar, dass der Tumor bereits invasiv wächst und beginnt, in anderes Gewebe einzudringen.
    • Ib = Ein invasives Karzinom ist mit bloßem Auge erkennbar, es ist deutlich zu sehen, dass der Tumor in umliegendes Gewebe eingedrungen ist.

     

  • II = Der Tumor hat sich über die Gebärmutter hinaus ausgedehnt, ist aber nicht bis zur Beckenwand und nicht ins untere Drittel der Scheide vorgedrungen.
    • IIa = Das obere Drittel der Scheide ist befallen; der Halteapparat der Gebärmutter, die Parametrien, ist aber noch tumorfrei.
    • IIb = Die Parametrien sind befallen, aber die Beckenwand ist frei.
  • III = Der Tumor hat sich auf die Beckenwand ausgedehnt und verursacht eine Nierenstau (Hydronephrose); das untere Drittel der Scheide ist befallen.
    • IIIa = Das untere Drittel der Scheide ist befallen, aber die Beckenwand ist frei.
    • IIIb = Der Tumor hat sich bis zur Beckenwand ausgedehnt oder verursacht einen Nierenstau.
    •  
  • IV = Der Tumor hat das kleine Becken überschritten und ist in die Schleimhaut von Blase oder Enddarm eingewachsen.
    • IVb =Tochtergeschwülste haben sich in entfernter gelegenen Organen gebildet (Fernmetastasen).

TNM-System

Ein weit verbreitetes Verfahren für die Beschreibung der Tumorausbreitung ist das TNM-System. Die Kriterien, die diesem System zugrunde liegen, berücksichtigen

  • T: Größe und örtliche Ausdehnung des Tumors
  • N: Lymphknotenbefall (für lateinisch Nodus – Knoten)
  • M: Metastasen, also Tochtergeschwülste in anderen Organen oder Geweben

Ziffern hinter den Buchstaben stehen für Größe und Ausdehnung (T1 bis T4),
Zahl und Lage der befallenen Lymphknotenregionen (N0 bis N3)
und das Vorhandensein oder Fehlen von Metastasen (M0 oder M1).
T1 N0 M0 bezeichnet zum Beispiel einen kleinen Tumor ohne Lymphknotenbefall und Metastasen.

Die Stadieneinteilung oder Klassifikation ist die wesentliche Grundlage für die Behandlungsplanung.
Eine ganz exakte Beurteilung des TNM-Stadiums ist nur nach operativer Entfernung des Tumors möglich. In der Dokumentation wird die TNM-Einteilung dann durch ein vorangestelltes “p” ergänzt, zum Beispiel also pT1pN0pM0. Das p steht dabei für die postoperative Untersuchung des entnommenen Gewebes durch einen Pathologen.

Therapiemethoden

Nicht bei jeder erkrankten Frau kommen alle Therapiemethoden zum Einsatz. Welche Methode wann sinnvoll ist, hängt von der individuellen Situation ab.

Abwarten und beobachten

Wenn gering- oder mittelgradige Krebsvorstufen vorliegen, ist keine sofortige Therapie notwendig. In der Regel wird nach sechs Monaten ein erneuter Abstrich gemacht, um die Entwicklung zu kontrollieren, und es erfolgen weitere Abklärungen. Bei etwa 55% der Frauen mit CIN I und 45% der Frauen mit CIN II verschwinden die Krebsvorstufen von alleine.

Operation ohne Gebärmutterentfernung

Die Konisation

Die Konisation kommt als Therapie in Frage, wenn hochgradige Krebsvorstufen bestehen oder Gebärmutterhalskrebs in einem sehr frühen Stadium vorliegt.

Bei der Konisation wird ein kegelförmiges Gewebestück aus dem Gebärmutterhals herausgeschnitten.
Das Gewebe wird anschließend genau untersucht, damit sichergestellt ist, dass alle Krebszellen entfernt wurden. Zeigt die Untersuchung, dass alle Krebszellen entfernt wurden, ist keine weitere Therapie nötig.
Der Eingriff wird im Krankenhaus in der Regel unter Vollnarkose gemacht.
Die Wunde heilt innerhalb von vier bis sechs Wochen ab; Folgebeschwerden treten kaum auf.

Bei der Konisation bleibt die Gebärmutter erhalten, so dass die betroffene Frau, wenn sie noch nicht in den Wechseljahren ist, nach dem Eingriff schwanger werden kann. Allerdings wird der Gebärmutterhals durch die Konisation geschwächt, daher besteht bei einer Schwangerschaft ein erhöhtes Risiko für eine Fehl- oder Frühgeburt.

Laservaporisation

Gering- oder mittelgradige Krebsvorstufen, deren Grenzen gut sichtbar sind, können mit Laser zerstört werden. Der Nachteil dieser Methode besteht darin, dass das zerstörte Gewebe nicht erhalten bleibt und daher nicht untersucht werden kann.

Entfernung mit Elektroschlinge (Loop-/LEEP-Excision)

Mittel- und hochgradige Krebsvorstufen, deren Grenzen gut sichtbar sind, können mit einer elektrischen Schlinge entfernt werden.
Das ausgeschnittene Gewebe bleibt erhalten und wird anschließend untersucht. Dieser Eingriff wird auch als Loop (engl. Schlinge) bezeichnet oder als LEEP (engl. Loop Electrosurgical Excision Procedure).

Operation mit Gebärmutterentfernung (Hysterektomie)

Die wichtigste Therapiemöglichkeit bei Gebärmutterhalskrebs ist die operative Entfernung der Gebärmutter (Hysterektomie). In frühen Krankheitsstadien lässt sich die Krankheit durch diesen Eingriff heilen.
Je nach Krankheitsstadium und Ausbreitung des Tumors wird die Hysterektomie erweitert, das heißt, nicht nur die Gebärmutter, sondern auch angrenzende Gewebe und Organe werden ganz oder teilweise entfernt. Dazu gehören je nach Situation:

  • der Halteapparat der Gebärmutter mit den Haltebändern (Parametrien),
  • zusätzlich die benachbarten Lymphknoten im Becken (pelvine Lymphknoten) und entlang der großen Bauchvene und -arterie (paraaortale Lymphknoten). Dieser Eingriff wird als «Radikaloperation nach Wertheim» bezeichnet. Wertheim war ein österreichischer Gynäkologe.
  • der obere Teil der Scheide,
  • evtl. beide Eierstöcke mit Eileitern (Adnexen). Während der Operation wird geprüft, ob sich der Tumor bereits auf die Harnblase oder den Enddarm ausgebreitet hat. Ist dies der Fall, müssen eventuell auch Teile dieser Organe entfernt werden.

Operationsverfahren

Es gibt verschiedene Verfahren, um die Gebärmutter zu entfernen:
durch die Eröffnung des Bauchraumes (Laparotomie), durch eine Bauchspiegelung (Laparoskopie) oder durch die Scheide (vaginale Hysterektomie).

Normalerweise wird bei Gebärmutterhalskrebs der Bauch mit einem Schnitt eröffnet, der vom Schambein etwa bis zum Bauchnabel reicht (Laparotomie). Durch diesen Schnitt können die Operateure auch die andern Organe im Becken und im Bauchraum untersuchen. So lässt sich erkennen, ob sich der Tumor schon ausgebreitet hat.

Die Gebärmutterentfernung durch die Scheide (vaginale Hysterektomie) oder die laparoskopische Operation sind nur in bestimmten Situationen, zum Beispiel bei Krebs im Frühstadium, möglich. Dabei wird der Bauch nicht eröffnet.
Bei der laparoskopischen Operationstechnik werden mehrere kleine Schnitte (ca. 1–2 cm) in die Bauchdecke gemacht. Durch diese Schnitte werden eine Minikamera und Spezialinstrumente eingeführt (Schlüsselloch-Chirurgie). Die Kamera überträgt Bilder aus dem Körperinnern auf einen Bildschirm, so dass der Operateur die Instrumente unter Sicht führen und die inneren Organe untersuchen kann.

Äußerst selten wird in Frühstadien auch die sogenannte Trachelektomie durchgeführt. Es handelt sich um ein anspruchsvolles operatives Verfahren, das nur wenige Operateure beherrschen.
Dabei werden durch die Scheide rund zwei Drittel des Gebärmutterhalses, das angrenzende Bindegewebe und Lymphknoten im Becken entfernt. Danach ist unter Umständen, wenn auch unter erschwerten Bedingungen, eine Schwangerschaft noch möglich.

Mögliche Operationsfolgen

Ob länger anhaltende Operationsfolgen auftreten, ist davon abhängig, wie groß der Eingriff war und welche Organe und Gewebe entfernt werden mussten. Zu den häufigen Operationsfolgen gehören:

  • Lymphödeme, Schwellungen durch gestaute Gewebsflüssigkeit (Lymphe), die Schmerzen auslösen können. Lymphödeme entstehen manchmal nach der Entfernung von Lymphknoten und der Durchtrennung von Lymphbahnen, weil die Lymphe nicht mehr optimal abfließt.
  • Harninkontinenz, Manchmal tritt nach der Operation eine Harninkontinenz auf. Das heißt, dass die Frau den Harnabgang nicht mehr kontrollieren kann. Im Becken liegen die Organe sehr nahe beieinander, so dass durch den Eingriff möglicherweise auch die Harnorgane und deren Nervenversorgung beeinträchtigt werden.
    Bei den meisten Betroffenen verschwindet die Inkontinenz in den Tagen und Wochen nach der Operation.
  • Fruchtbarkeit und Sexualität

Strahlentherapie (Radiotherapie)

Mit einer Strahlentherapie lassen sich Krebszellen derart schädigen, dass diese sich nicht mehr teilen und vermehren können und absterben. Dadurch wird ein Tumor zum Schrumpfen gebracht.
Die Strahlen können aber auch auf gesunde Zellen wirken und vorübergehend Beschwerden auslösen.

Eine Strahlentherapie wird bei Gebärmutterhalskrebs in fortgeschrittenen Stadien angewendet, wenn eine Operation nicht möglich ist. Je nach Situation wird die Strahlentherapie mit einer Chemotherapie kombiniert (Radiochemotherapie), um die Wirksamkeit zu erhöhen.

Mögliche unerwünschte Wirkungen

  • Blasenentzündung, Beschwerden beim Wasserlösen, Harninkontinenz,
  • Entzündung des Enddarms mit Durchfall,
  • Trockenheit oder Rötung der bestrahlten Haut/Schleimhaut,
  • Entzündung und Verengung der Scheide,
  • Beeinträchtigung der Sexualität.

Man unterscheidet zwei Formen von Strahlentherapie; sie werden in der Regel kombiniert.

Bestrahlung von innen (Brachytherapie mit Afterloading)

Bei der Brachytherapie (griech. brachys = nah, kurz) werden Applikatoren, eine Art Röhrchen, in die Scheide oder Gebärmutterhöhle eingelegt.
Anschließend platziert man in den Applikatoren eine Strahlenquelle, die den Tumor aus nächster Nähe bestrahlt. Man spricht von afterloading = Nachladen. Die Strahlenquelle bleibt nur kurze Zeit im Körper und wird danach wieder entfernt.
Die Brachytherapie hat im Vergleich zur Bestrahlung von außen einige Vorteile. Weil die Strahlenquelle sich nahe am Tumor befindet, wird das umliegende Gewebe weitgehend geschont und es treten weniger Nebenwirkungen auf.

Bestrahlung von außen (perkutane Radiotherapie)

Bei der perkutanen Radiotherapie werden die Strahlen durch die Haut (perkutan) auf das vom Tumor befallene Gewebe und die umliegenden Lymphknoten gerichtet. Die Strahlenquelle befindet sich außerhalb des Körpers.
Bei der perkutanen Radiotherapie geht die Patientin während vier bis sechs Wochen jeweils von Montag bis Freitag zur Bestrahlung. Die einzelnen Sitzungen dauern nur wenige Minuten.

Medikamentöse Therapien

Chemotherapie (Zytostatika)

Das ist eine Behandlung mit zellschädigenden oder wachstumshemmenden Medikamenten, sogenannten Zytostatika (griech. zyto = Zelle, statikós zum Stillstand bringen).
Die Krebsmedikamente gelangen über die Blutbahnen in den ganzen Körper.

Zytostatika verhindern, dass sich schnell wachsende Krebszellen teilen und somit vermehren. Dadurch lässt sich auch das Wachstum von Metastasen einschränken oder verlangsamen.
Dabei werden auch schnell wachsende gesunde Zellen geschädigt, z. B. Zellen des blutbildenden Systems (Knochenmark), Haarfollikelzellen, Schleimhautzellen (Mund, Magen, Darm), Samen- und Eizellen.

Diese ungewollte Schädigung gesunder Zellen ist die Hauptursache verschiedener möglicher Nebenwirkungen einer Chemotherapie. Während die Krebszellen absterben, können sich gesunde Zellen allerdings meist wieder erholen, sodass die unerwünschten Wirkungen nach der Behandlung nachlassen.

Bei Gebärmutterhalskrebs werden in der Regel mehrere Wirkstoffe miteinander kombiniert. Diese werden in mehreren Zyklen verabreicht mit jeweils einer Pause zwischen den einzelnen Zyklen.
Eine Chemotherapie wird bei Gebärmutterhalskrebs in fortgeschrittenen Stadien angewendet.
Es sind verschiedene Formen möglich:

  • Chemotherapie vor der Operation, um den Tumor zu verkleinern (neoadjuvante Therapie),
  • Chemotherapie in Kombination mit Radiotherapie (Radiochemotherapie) anstelle einer Operation,
  • Chemotherapie zur palliativen (lindernden) Behandlung, wenn eine Heilung nicht mehr möglich ist.

Mögliche unerwünschte Wirkungen

  • Blutarmut (Blässe, Müdigkeit, verminderte Leistungsfähigkeit),
  • Übelkeit und Erbrechen,
  • Magen- und Darmbeschwerden, Durchfall,
  • Haarausfall,
  • Trockenheit und Entzündung der Scheide,
  • Entzündung der Mundschleimhaut,
  • Erhöhte Gefahr für Infektionskrankheiten,
  • Starke Erschöpfung (Fatigue)

Welche Nebenwirkungen im Einzelfall auftreten, wann und in welcher Stärke, hängt vom Medikamententyp, von der Medikamentenkombination und der individuellen Veranlagung der Patientin ab.

Begleitmedikamente

Gegen krankheits- oder therapiebedingte Symptome wie Übelkeit, Fieber und Infektionen, Blutmangel oder Schmerzen kann der Arzt oder die Ärztin verschiedene zusätzliche Medikamente oder Therapien – auch vorbeugend – verordnen:

  • Medikamente gegen Übelkeit und Erbrechen (Antiemetika)
  • Mundspülungen/-sprays bei offenen Stellen im Mund
  • Antibiotika gegen bakterielle Infektionen
  • Antimykotika gegen Pilzbefall
  • Bluttransfusionen oder Medikamente (Erythropoietin) bei Blutmangel oder Transfusionen mit Blutplättchen bei Blutungsgefahr
  • bei starkem Abfall der weissen Blutkörperchen: Medikamente zur Anregung der Bildung von weißen Blutkörperchen
  • Kortisonpräparate gegen verschiedene Beschwerden

Therapie von Gebärmutterhalskrebs und seinen Vorstufen

Wird Gebärmutterhalskrebs rechtzeitig erkannt, sind die Heilungschancen meist gut. Als Therapiemöglichkeiten stehen Operation, Strahlenbehandlung, Chemo- und Hormontherapie oder eine Kombination daraus zur Verfügung. Die Wahl der Behandlung hängt von verschiedenen Faktoren ab, wie Art, Sitz und Größe des Tumors. Wenn die Familienplanung noch nicht abgeschlossen ist und ein Kinderwunsch besteht, sollten die Auswirkungen der verschiedenen Therapiestrategien auf die Fruchtbarkeit vor Beginn der Behandlung mit dem Arzt besprochen werden..

Therapie der Vorstufen von Gebärmutterhalskrebs

Geringgradige Vorstufen

Bei Krebsvorstufen niederen Grades wird in der Regel nicht sofort eine Therapie eingeleitet. Man wartet zunächst ab und macht nach sechs Monaten einen erneuten Abstrich.

Wenn sich im Abstrich wiederholt Krebsvorstufen zeigen, wenn die Krebsvorstufen nicht genau beurteilt werden können oder wenn sich eine Entwicklung zu Krebsvorstufen höheren Grades zeigt, ist eine Behandlung nötig. Je nach Situation besteht die Therapie in Laservaporisation, Loop-Exzision oder Konisation.

Mittel- und hochgradige Vorstufen

Hochgradige Krebsvorstufen werden rascher, manchmal sogar sofort behandelt, mittels Loop-Exzision oder Konisation. Man kann – je nach Ausgangslage – aber auch noch zuwarten und den Abstrich nach drei bis sechs Monaten wiederholen.

Carcinoma in situ (FIGO 0)

Ein «Carcinoma in situ» wird sofort behandelt, in der Regel mit einer Konisation.
Allerdings weiss man häufig erst nach der Konisation und der mikroskopischen Untersuchung des entnommenen Gewebes, ob ein Carcinoma in situ vorliegt. Bestätigt sich nach der Konisation der Verdacht, wird der betroffenen Frau empfohlen, in einer zweiten Operation die Gebärmutter zu entfernen.

Kann mit absoluter Sicherheit ausgeschlossen werden, dass ein hochgradiges Tumorstadium vorliegt, so kann bei einem Verdacht auf ein Carcinoma in situ allenfalls auf die Konisation verzichtet und statt dessen direkt die Gebärmutter entfernt werden (Hysterektomie).
Ein höhergradiges Tumorstadium erfordert in der Regel eine erweiterte Operation.

Therapie von Gebärmutterhalskrebs

Frühstadien FIGO IA1

Steht (nach einer Biopsie oder Konisation) dieses Stadium fest, ist – unter Berücksichtigung weiterer Kriterien – die operative Entfernung der Gebärmutter die Therapie der Wahl. Diese Behandlung gilt als die wirksamste.
Allenfalls kann, zum Beispiel bei bestehendem Kinderwunsch, vorerst darauf verzichtet werden, wobei danach häufige Kontrolluntersuchungen wichtig sind.
Sehr selten kann bei Frauen, die sich noch ein Kind wünschen, eine teilweise Entfernung des Gebärmutterhalses (Trachelektomie) erwogen werden.

FIGO IA2

In der Regel wird die Gebärmutter entfernt (Hysterektomie). Falls es sich um ein aggressiv wachsendes Karzinom handelt, wird unter Umständen die erweiterte Operation (Hysterektomie nach Wertheim) durchgeführt.

FIGO IB/IIA

Als Therapie der Wahl wird die Entfernung der Gebärmutter mit Entnahme von Lymphknoten empfohlen (Hysterektomie nach Wertheim). Bei Patientinnen mit befallenen Lymphknoten und einem hohem Risiko für ein Tumorrezidiv (Wiederauftreten) oder für Metastasen kann anschließend eine Radiochemotherapie sinnvoll sein.

Mittleres Stadium FIGO II B

In der Regel werden die Gebärmutter, der oberste Teil der Scheide, eventuell auch das Parametrium (Haltebänder der Gebärmutter) oder Teile davon, benachbarte Lymphknoten sowie Eileiter und Eierstöcke entfernt.
Bei Frauen vor den Wechseljahren können die Eierstöcke eventuell belassen werden. Anschließend folgt eine kombinierte Radiochemotherapie.
Manche Patientinnen werden bereits vor der Operation bestrahlt (neoadjuvante Strahlentherapie), um den Tumor zu verkleinern.

Fortgeschrittene Stadien FIGO III und IV

In der Regel wird auf eine Operation verzichtet, da zu viele Strukturen entfernt werden müssten. Als Behandlung bietet sich eine Radiotherapie bzw. eine kombinierte Radiochemotherapie an.
Eher selten wird eine ausgedehnte Operation (mit Entfernung von Harnblase und Enddarm) erwogen.

Schmerztherapie

Bei Gebärmutterhalskrebs können – vor allem in fortgeschrittenen Stadien und aufgrund von Metastasen – Schmerzen auftreten. Schmerzen schwächen und zermürben einen Menschen unnötig und sind kräfteraubend.

Es ist wichtig, dass Sie Schmerzen nicht einfach stillschweigend erdulden. Schmerzen bei Krebs können immer gelindert und in vielen Fällen ganz behoben werden, sei es durch Medikamente, sei es durch andere Maßnahmen wie eine Bestrahlung oder Operation. Die vielfältigen Möglichkeiten der Schmerztherapie sollten voll ausgeschöpft werden.

Quelle: Krebsliga.ch und andere

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