Leber, Leberkrebs

Leberkrebs (Leberkarzinom, Leberzellkrebs, Leberzellkarzinom, Hepatozelluläres Karzinom, HCC) ist eine bösartige Erkrankung der Zellen in der Leber. Er wird auch als “primärer” Leberkrebs bezeichnet, weil er seinen Ursprung in der Leber selbst hat.

Von Leberkrebs sind jedes Jahr neun bis zehn von 100.000 Menschen betroffen. In Deutschland erkranken derzeit jährlich ca. 7.500 Menschen an dieser Krebsart, wobei zwei- bis dreimal mehr Männer als Frauen betroffen sind.

Weltweit ist das Leberzellkarzinom (HCC) mit 500.000 – 1000.000 Neuerkrankungen pro Jahr der fünfthäufigste bösartige Tumor und die dritthäufigste tumorbedingte Todesursache (> 500.000 Todesfälle /Jahr). So ist der Leberkrebs in einigen Ländern Südostasiens und Afrikas sogar der häufigste bösartige Tumor, d.h. von 100.000 Menschen leiden dort 35 bis 150 an dieser Krebsform.

Etwa 7 von 10 Leberzellkarzinomen werden erst in fortgeschrittenen Stadien festgestellt. Die Aussicht auf Heilung ist in diesen Fällen ungünstig.

In Deutschland werden Risikopatienten, v.a. Patienten mit Leberzirrhose mittels 6-monatiger Ultraschalluntersuchungen überwacht. Entwickelt sich ein Leberkrebs, so wird er dadurch in einem frühen, d.h. behandelbarem Stadium erkannt. Dank der Überwachung nimmt in Deutschland der Anteil der früh erkannten Leberkrebse zu und der Anteil der fortgeschrittenen Stadien entsprechend ab. Ein signifikanter Überlebensvorteil durch eine alleinige Bestimmung des Tumormarkers AFP ist hingegen nicht belegt.

Die aktuelle Qualität S3-Leitlinien zur Diagnostik und Therapie des hepatozellulären Karzinoms finden Sie hier: => S3-Leitlinien Leberkrebs

Die Leber

Die Leber (Hepar) ist mit einem Gewicht von 1,4 bis 1,8 Kilo das schwerste Organ und die größte Drüse des menschlichen Körpers.

Die Leber teilt sich in einen rechten und einen linken Leberlappen.

Der rechte Leberlappen ist wesentlich größer als der linke; er füllt fast den gesamten oberen Bauchraum aus.

Der kleinere linke Lappen reicht etwa bis zur Mitte des linken Oberbauches.

Die Leber besteht aus einer Vielzahl kleinster Läppchen, die Funktionseinheiten bilden und aus zahlreichen Leberzellen (Hepatozyten) zusammengesetzt sind.

Die Leber wird von zwei verschiedenen Blutgefäßen mit Blut versorgt: die Leberarterie und die Pfortader. Die Leberarterie liefert – von der Bauchschlagader kommend – sauerstoffreiches Blut zur Versorgung der Leberzellen.

Die Pfortader führt der Leber – vom Verdauungstrakt kommend – alle mit der Nahrung in den Blutkreislauf gelangten Substanzen, sowohl Nähr- als auch Giftstoffe, zu.

Die Leber ist ein zentrales Stoffwechselorgan des Körpers und erfüllt somit lebenswichtige Aufgaben:

• Sie produziert bis zu 1 Liter Gallenflüssigkeit pro Tag – das ist für die Fettverdauung im Dünndarm wichtig – und leitet diese über die Gallenblase als Zwischenspeicher und über den Gallengang in den Zwölffingerdarm ein.
• Die Leber nimmt die aus dem Darm kommenden verdaulichen Stoffe auf und verwertet sie. So wird zum Beispiel das mit der Nahrung aufgenommene Eiweiß in körpereigenes Eiweiß umgebaut, Kohlehydrate gespeichert und die Körperzellen über das Blut mit Nährstoffen versorgt.
• Die Leber dient als Entgiftungszentrale des Körpers: Schadstoffe, Alkohol, Medikamente und auch bestimmte körpereigene Substanzen werden in der Leber um- und abgebaut und auf diese Weise »unschädlich« gemacht.
• Sie bildet Ausgangsprodukte für Sexualhormone und für körpereigene Fette.
• Baut alte Blutkörperchen ab und speichert Eisen.
• Auch an der Regulation des Blutzuckerspiegels ist die Leber beteiligt.

Leberzirrhose

Bedeutet das Endstadium chronischer Lebererkrankungen.

Typischerweise entwickelt sich eine Leberzirrhose über einen Zeitraum von Jahren bis Jahrzehnten, selten finden sich schnellere Verläufe von unter einem Jahr.
Leberkrebs ist Todesursache Nummer eins bei Patienten mit Leberzirrhose.

Fast alle chronischen Lebererkrankungen können im Endstadium zu einer Leberzirrhose führen.

Im europäischen Raum zählt der Alkoholmissbrauch zu den häufigsten Ursachen.

Leberkrebs vorbeugen

Um Leberkrebs zu vorbbeugen ist wichtig die Grunderkrankungen, die zu Leberkrebs führen kann, zu vermeiden.

In über 80 Prozent der Fälle ist für den Leberkrebs einee chronische Lebererkrankung die Ursache.

Eine Impfung gegen Hepatitis B  verhindert die Entstehung der Hepatitis und dadurch schutzt vom Auftreten bestimmter Formen von Leberkrebs. Gegen Hepatitis C gibt es leider noch keine Impfung.

Da auch ein übermäßiger Alkoholkonsum kann die Krebsentstehung fördern,  der Verzicht auf übermäßigen und regelmäßigen Alkoholkonsum kann den Leberkrebs in vielen Fällen vorbeugen.

Leberkrebs Symptome

Leberkrebs verursacht zu Beginn seines Wachstums nur selten Beschwerden. Daher werden Lebertumore oft nur im Rahmen von Routineuntersuchungen gefunden.

Die ersten, unspezifischen Anzeichen für einen Leberkrebs treten meist erst im fortgeschrittenen Stadium der Krankheit auf.

Folgende Symptome können bei Leberkrebs auftreten:

• Druckschmerz im Oberbauch,
• eine tastbare Schwellung unter dem rechten Rippenbogen,
• Appetitlosigkeit, Übelkeit oder erhöhte Temperatur
• Leistungsminderung, Abgeschlagenheit, ungewollte Gewichtsabnahme
• zunehmende Gelbfärbung der Haut und Augen (Gelbsucht).

Leberkrebs, Möglicher Krankheitsverlauf

In 80 – 90 % der Fälle geht Leberkrebs von den Leberzellen aus und wird daher hepatozelluläres Karzinom genannt. In 10 – 20 % geht die Krebserkrankung von den Zellen der Gallenwege der Leber aus und wird daher als cholangiozelluläres Karzinom bezeichnet.

Der Leberzellkrebs treffe nicht unvorbereitet irgendjemanden in der Mitte des Lebens, sondern es seien definierte Patienten, die bereits an einer Hepatitis-B- oder -C-Virusinfektion leiden oder wegen Alkoholabusus leberkrank sind.

In vielen Fällen ist der Tumor auch in fortgeschrittenen Stadien auf die Leber beschränkt. Dabei kann es zu einem zunehmenden Verlust von funktionsfähigem Lebergewebe kommen.

Leberkrebs kann mit zunehmendem Wachstum – je nach Lage innerhalb des Organs – auch die Bindegewebskapsel der Leber durchbrechen und nahegelegenes Gewebe (z. B. das Bauchfell) oder Lymphknoten befallen.

Über Lymphgefäße und Blutbahnen können einzelne Krebszellen auch in entfernte Organe gelangen. Dort können sie sich ansiedeln und erneut vermehren. So entstehen Tochtergeschwülste (Metastasen). Metastasen treten beim Leberkrebs zum Beispiel in Lunge, Nebennieren, Knochen und Gehirn auf.

Lebenserwartung und Heilungschancen

Je früher die Erkrankung diagnostiziert wird, desto besser sind auch die Heilungschancen. Entscheidend für die Prognose sind  die Anzahl der Tumore sowie ihre Größe und Lage.

Durch eine regelmäßige Überwachung von Risikopatienten steigt die Chance, den Leberzellkrebs in einer so frühen Phase zu erkennen, dass man ihn durch eine Operation oder andere Verfahren heilen kann. Tatsächlich ist es aber genau umgekehrt: 70 Prozent der Erkrankungen werden erst in einem nicht mehr heilbaren Stadium erkannt.

Für die Heilung und die Prognose von Patienten mit Leberzellkrebs spielt die Größe des Tumors eine große Rolle. Als Kerngröße gilt: bis zu drei Knoten, die jeweils maximal drei Zentimeter messen oder ein Knoten, der nicht mehr als fünf Zentimeter misst.

Wenn diese Größe nicht überschritten wird, ist Heilung noch möglich. Zur Krebsfrüherkennung eignet sich eine Ultraschalluntersuchung. Dann ist es möglich, den Tumor zu resezieren oder zu veröden oder das erkrankte Organ durch eine Transplantation zu ersetzen.

Kann der Tumor durch eine Operation entfernt werden, liegt die Lebenserwartung bei über 50 Prozent der Patienten bei mehr als fünf Jahren.

Wenn der Leberkrebs bei der Diagnose bereits weit fortgeschritten, sind die Heilungschancen nur noch gering, besonders sind die schlecht, wenn der Krebs bereits Metastasen gebildet hat.
In diesem Fall wird der Tumor nur  palliative behandelt und die durchschnittliche Lebenserwartung liegt dann zwischen sechs und zwölf Monaten.

Diagnoseverfahren

Mit ausführlichem Gespräch mit dem Arzt (Anamnese) und die körperlicher Untersuchung können schon erste wichtige Hinweise über die Art der Erkrankung gewonnen werden.

Als Standardempfehlung gilt: alle sechs Monate alle Patienten mit Leberzirrhose mit Ultraschalluntersuchung zu kontrollieren. Damit besteht eine gute Chance auf Früherkennung des Leberkrebses in einem Stadium, in dem eine Heilung noch möglich ist.

Patienten, die regelmäßig überwacht werden sollten, sind vor allem solche mit einer Hepatitis B- oder -C-Virusinfektion, Fettleber oder Erkrankung aufgrund von Alkoholmissbrauch. In Deutschland haben vor allem Patienten mit Fettleber zugenommen, viele Menschen mit Übergewicht sind betroffen.

Wie die Wissenschaftliche Studien zeigen, es besteht ein starker Zusammenhang zwischen einem erhöhten Leberkrebsrisiko und erhöhten Blutwerten der Entzündungsmarker Interleukin-6 und CRP, des Biomarkers Adiponektin sowie einem erhöhten Insulinspiegel, dessen Höhe die Epidemiologen anhand des Biomarkers C-Peptid einstuften.

Ultraschalluntersuchung (Sonographie)

Mittels Ultraschalluntersuchung des Bauchraumes kann der Arzt erkennen, ob ein Tumor der Leber vorliegt und wenn ja, wo er sich innerhalb des Organs befindet.

In vielen Fällen können bereits Lebertumoren von wenigen Millimetern Größe identifiziert werden.

Die kontrastmittelverstärkte Sonographie kann in Einzelfällen zusätzliche Informationen liefern.

Blutuntersuchungen

Blutuntersuchungen geben Aufschluss über die Funktionen einzelner Organe wie Nieren, Leber, Herz und Lunge.

Bei Verdacht auf Leberkrebs wird das Blut außerdem auf eine Hepatitis-Infektion und auf so genannte »Tumormarker « überprüft. Leberkarzinome produzieren häufig den Tumormarker Alpha 1-Fetoprotein (AFP), der dann im Blut nachgewiesen werden kann.

AFP-L3 und DCP Marker für Leberkrebs-Frühstadien

Mit den Laborparametern AFP-L3 und DCP kann ein Leberkarzinom bei Patienten mit Leberzirrhose früherkannt werden.

Die Biomarker Lektin-reaktives Alpha-Fetoprotein (AFP-L3) und Des-Gamma-Carboxy Prothrombin (DCP) sind spezifisch für das HCC. Diese Parameter sind voneinander unabhängig, wobei der kombinierte Einsatz die Sensitivität der HCC-Erkennung deutlich erhöht. Durch eine innovative, chipbasierte Messmethode können die neuen Parameter in kleinsten Konzentrationen quantifiziert werden.

Bisher gab es im Falle von AFP-negativen Befunden keinen serologischen Hinweis auf das Vorhandensein eines HCC.  Die Messung von AFP-L3 und DCP ermöglicht die Leberzellkarzinom-Detektion schon in Frühstadien.

 Studien haben auch gezeigt, bei Patienten mit erhöhten AFP-L3-Werten (ab 10 Prozent), ein größeren Risiko einer HCC-Entstehung innerhalb der folgenden 21 Monate.

Computertomographie (CT) oder Magnetresonanztomographie (MRT)

Diese beiden Verfahren geben Aufschluss über den genauen Sitz des Tumors und dessen Ausdehnung zu angrenzenden Gewebestrukturen. Sie geben wichtige Hinweise darüber, ob der Tumor operativ entfernt werden kann und wenn ja, wie umfangreich die Operation sein wird.

Die beiden bildgebenden Verfahren haben außerdem eine hohe Treffsicherheit bei der Unterscheidung zwischen gutartigem und bösartigem Lebertumor.

Bei beiden Methoden wird vor der Untersuchung ein Kontrastmittel in die Vene gespritzt, das den Tumor besser darstellt und damit sichtbar macht.

Thorax-Röntgen

Mit einem Röntgen des Brustkorbes können Lungenmetastasen festgestellt sowie Herz und Lunge im Hinblick auf eine Operation beurteilt werden.

Gewebeentnahme (Biopsie)

Die Gewebeprobe wird unter Ultraschall- oder CT-Kontrolle mit einer langen, feinen Nadel aus der verdächtigen Region entnommen und anschließend unter dem Mikroskop untersucht.

Die Punktion erfolgt von außen durch die Bauchdecke unter lokaler Betäubung.

Mit Hilfe dieser Biopsie Befunde lassen sich gutartige von bösartigen Veränderungen sowie Leberzellkarzinome von Lebermetastasen anderer Krebsformen unterscheiden.

Spiegelung der Bauchhöhle (Laparoskopie)

Ist eine Sicherung der Diagnose mit Hilfe der genannten Methoden nicht möglich oder ist nicht eindeutig feststellbar, ob der Tumor bereits in Lymphknoten, das Bauchfell oder in Nachbarorgane gestreut hat, kann eine Spiegelung der Bauchhöhle mit einem Endoskop (Laparoskopie) erforderlich sein.

Dabei wird mit einem optischen System in den Bauchraum eingesehen.

Gegebenenfalls können während der Laparoskopie auch Gewebeproben und/oder Lymphknoten für weiterführende Untersuchungen entnommen werden.

Erscheint eine Entfernung des Tumors Erfolg versprechend, so kann der notwendige operative Eingriff noch in der gleichen Narkose erfolgen.

Zeigt sich hingegen, dass sich der Tumor bereits auf Gewebe außerhalb der Leber ausgedehnt hat, so bietet eine Operation keine Vorteile. Der Arzt wird in diesem Fall andere Behandlungsmaßnahmen anwenden.

Leberkrebs Behandlung

Für die Therapie von Leberkrebs kommen mehrere Behandlungsmethoden in Frage.

Operation

Bei Leberzellkarzinomen ohne Leberzirrhose ist die operative Entfernung des Tumors die Therapie der Wahl. Ihr Ziel ist es, das Tumorgewebe vollständig zu entfernen und damit die Krankheit dauerhaft zu heilen. Dabei wird nicht nur der Tumor selbst, sondern über dessen Grenzen hinaus gesundes Gewebe entfernt, um sicherzustellen, dass keine Krebszellen im Organ verbleiben, die zu neuem Tumorwachstum führen.

Häufig ist eine solche Operation nicht mehr möglich, weil das verbleibende Lebergewebe nicht mehr ausreicht, um die Organfunktion aufrechtzuerhalten.

Vor jeder Operation muss daher die Leberfunktion überprüft werden.

Bei der Operation werden zu Diagnosezwecken immer auch Lymphknoten in der Umgebung entfernt.

Lebertransplantation

Liegt zusätzlich eine Leberzirrhose vor, so ist in frühen Tumorstadien die Lebertransplantation die Therapie der Wahl. Sie beseitigt nicht nur den Lebertumor, sondern auch die zugrunde liegende Lebererkrankung. Allerdings ist die Transplantation nur bei einer relativ kleinen Zahl der Patienten durchführbar. Voraussetzung dafür ist, dass der Tumor nur auf die Leber beschränkt ist und keine Metastasen vorliegen.

Kommt eine Transplantation nicht in Frage, so wird geprüft, ob das Karzinom noch operativ entfernt werden kann. Dies hängt von Größe und Lage des Tumors, aber auch von der Leberfunktion und dem Allgemeinzustand des Patienten ab.

Ist auch eine Operation nicht möglich, kommen palliative Behandlungsmethoden zum Einsatz.

Palliative Therapien

Ethanol-Injektion

Bei dieser Behandlung wird unter Ultraschall- oder CT-Kontrolle mit Hilfe einer feinen Nadel 95-prozentiger Alkohol (Ethanol) durch die Haut (percutan) in den Tumor gespritzt. Dadurch stirbt das Tumorgewebe ab. Das umgebende Lebergewebe wird dabei kaum geschädigt.

Die Behandlung wird meist in mehreren Sitzungen im Abstand von 2 – 4 Wochen durchgeführt. Häufig wird die Behandlung nach einigen Monaten wiederholt.

Radiofrequenz- oder laserinduzierte Thermotherapie

Bei der radiofrequenz- oder laserinduzierten Thermotherapie wird unter Ultraschall- oder CT-Kontrolle eine Sonde in den Tumor eingeführt und mit Radiofrequenzwellen bzw. Laserlicht das Gewebe erhitzt.

Damit kann Tumorgewebe in einer Größe von 3 – 5 cm Durchmesser »verkocht«, d. h. zerstört, werden. Die Behandlung erfolgt meist in 1 bis 2 Sitzungen.

Kryotherapie

Alternativ dazu können auch Kältesonden, die durch flüssigen Stickstoff das Gewebe vereisen, mit vergleichbaren Ergebnissen angewandt werden.

Die Auswirkungen dieser beiden Therapien auf den Krankheitsverlauf werden derzeit im Rahmen von klinischen Studien geprüft.

(Chemo-) Embolisation

Chemotherapie wird bei Leberkarzinomen lokal über Arterien verabreicht, um eine höchstmögliche Wirkung am Tumorgeschehen zu erreichen und systemische Nebenwirkungen zu minimieren.

Bei dieser Behandlung wird – über einen in die Leberarterie eingeführten Katheter – ein Zytostatikum

in die Leber injiziert. Gleichzeitig werden mittels kleiner Teilchen, die sich selbst wieder auflösen, kurzfristig die zum Lebertumor zu- und abführenden Blutgefäße verschlossen, um die Verweildauer des Medikamentes zu erhöhen.

Die transarterielle Chemoembolisation kann mit Thermotherapie oder Ethanolinjektion kombiniert werden. Eine Tumorverkleinerung ist oft möglich; ebenso wie eine Lebensverlängerung.

Schmerzbehandlung

Im fortgeschrittenen Stadium der Krebserkrankung stehen häufig die Schmerzen im Vordergrund. Mit den heute verfügbaren Medikamenten und Methoden lassen sich Tumorschmerzen in den meisten Fällen gut lindern.

Im Vordergrund steht die Behandlung mit Schmerztabletten, bei sehr starken Schmerzen auch mit Morphium.

Die Schmerztherapie wird individuell auf die Schmerzsituation abgestimmt. Schmerzambulanzen und Palliativstationen, die es an vielen Kliniken gibt, verfügen auf diesem Gebiet über besonders kompetente Ansprechpartner.

Zielgerichtete Therapien

In den letzten Jahren sind wesentliche Fortschritte bei der Entwicklung von spezifischeren Krebstherapien erzielt worden, die im Vergleich zur Chemotherapie, wenig oder keine (Neben-) Wirkungen auf gesundes Gewebe haben.

Diese neuen sogenannten zielgerichteten Therapien sind bei Leberkrebs derzeit in klinischer Erprobung oder haben wie auch bei anderen Krebserkrankungen bereits als behördlich zugelassene und wirksame Arzneimittel Eingang in die klinische Praxis gefunden.

Zielgerichtete Therapien können Lungenkrebs nicht heilen, aber den Krankheitsverlauf positiv beeinflussen. Patienten mit EGFR-Mutationen oder ALK-Fusionen machen zwar nur etwa 15 Prozent aller Lungenkrebspatienten aus. Bei 52.000 neuen Lungenkrebsfällen jedes Jahr sind das jedoch einige Tausend Patienten, bei denen die neuen Therapien eingesetzt werden können. Zudem gibt es Hinweise darauf, dass sie dadurch eine längere Lebenserwartung haben.

Derzeit gibt es drei Wirkstoffe (Gefitinib, Erlotinib, Afatinib) in Tablettenform. Sie blockieren den EGF-Rezeptor und verhindern damit, dass weiter Wachstumssignale ausgesendet werden.
Diese Wirkstoffe werden unter dem Oberbegriff EGFR-Tyrosinkinase-Hemmer (EGFR-TKI) zusammengefasst.

Bei allen konnte in Studien nachgewiesen werden, dass sie das Tumorwachstum und damit das Fortschreiten der Erkrankung für eine gewisse Zeit hinauszögern. In Studien lag dieser Wert bei knapp einem Jahr. Da dies ein sogenannter Median-Wert ist, der aus den Daten vieler Patienten errechnet wurde, ist es jedoch durchaus möglich, dass ein Lungenkrebspatient auch länger von der Therapie profitiert. Im Vergleich dazu ließ sich das Tumorwachstum bei Patienten mit einer Chemotherapie nur um sechs Monate hinauszögern.

Multikinasehemmer

Wachstumssignal übermittelnde Strukturen wie Tyrosinkinasen und deren Rezeptoren sind sowohl an Leberkrebszellen als auch an Zellen des ernährenden Blutgefäßsystems Ziele für ein neues Medikament, das als sogenannter Multikinasehemmer in Tablettenform verabreicht und erfolgreich bei Leberkrebs eingesetzt wird. Dieses Medikament ist nun als Arzneimittelspezialität in den USA und in der EU für die Therapie von primärem Leberkrebs registriert.

Anti-Angiogenese Therapie

Die Gefäßneubildung in Tumoren ist eine wichtige Voraussetzung für Tumorwachstum, Absiedelung von Krebszellen und Entstehung von Tochtergeschwülsten.

Auf Basis dieser Erkenntnisse ist es gelungen Medikamente zu entwickeln, die eine Gefäßneubildung im Tumor verhindern bzw. unterbrechen, wodurch dieser – mangels an Nährstoffen – »ausgehungert« wird und abstirbt.

In klinischen Untersuchungen wurde nun gezeigt, dass diese neu entwickelten Medikamente bei Krebspatienten wirksam sind und so auch bei Leberkrebs vielversprechende Therapieansätze darstellen.

Nachsorge

Unter Nachsorge versteht man regelmäßige Arztbesuche zur individuellen Beratung und Kontrolle der Genesung.

Je nach Stadium der Erkrankung und nach Art der durchgeführten Therapie, bedarf es oft individueller Nachsorgeuntersuchungen in unterschiedlichen Zeitabständen.

Eine grobe Empfehlung, die von dem Individualfall abweichen kann, ist es, diese Nachsorgeuntersuchungen in den ersten Jahren nach der Operation oder Bestrahlung vierteljährlich, später in halbjährlichen und dann in jährlichen Abständen vornehmen zu lassen.

Quelle: Die Österreichische Krebshilfe.